Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

Acompanhado o caso de ARN, 5 anos no Hospital das Clínicas – UNESP/Botucatu, que apresentava aumento do rim esquerdo, dores abdominais acompanhadas de näuseas e vômitos, febre e urina com presença de sangue. À Tomografia Computadorizada confirmou-se a suspeita do Tumor de Wilms. A paciente foi submetida à cirurgia para remoção do rim esquerdo e trombectomia de veias cava e renal. Este procedimento foi realizado com circulação extracorpórea de apoio. Durante o pós-operatório, observou-se melhora progressiva da estabilidade hemodinâmica da paciente. Com a alta hospitalar, foi programado tratamento quimioterápico adequado e acompanhamento simultâneo.

A circulação extracorpórea moderna, não apenas substitui as funções cardiopulmonares, mas preserva a integridade celular, a estrutura, a função e o metabolismo dos órgãos e sistemas do indivíduo, enquanto cirurgias mais complexas e prolongadas são realizadas pela equipe cirúrgica [1].

A evolução de novas técnicas de perfusão empregadas no tratamento dos pacientes, propiciam a melhoria na atuação não só da equipe cardiocirúrgica, mas em casos de pacientes cuja situação especial necessitam do trabalho do perfusionista como apoio fundamental para o sucesso do procedimento cirúrgico.

A circulação extracorpórea pode também ser realizada em situações especiais, como por exemplo a perfusão regional ou perfusão isolada de órgãos ou de membros, onde através de um conjunto de técnicas pode-se controlar a circulação de um órgão ou de um membro independente da circulação do restante do organismo. Esta técnica tem sido utilizada no tratamento de pacientes portadores de câncer de diversos tipos [2].

As manifestações do carcinoma renal são de comportamento biológico único porque freqüentemente há o crescimento no interior dos grandes vasos e ausência de metástases. Essa progressão do crescimento do tumor, sua extensão no interior do lúmen da veia cava inferior com freqüência é o prenúncio de morte rápida e desafia a cirurgia urológica, porque a correção através da remoção cirúrgica completa é o único tratamento que pode promover a cura [3,4,5].

Em nosso serviço foi realizado o acompanhamento de uma criança de cinco anos, desde novembro de 1999 pela Clínica Pediátrica. O relato prestado pela mãe descrevia urina com presença de sangue, febre, dores abdominais, náuseas, vômitos e emagrecimento. Com o exame físico foi observado o aumento do rim esquerdo, sopro cardíaco e fígado aumentado. A criança ficou sob os cuidados da Urologia. No período, foram realizados vários exames, como Tomografia Computadorizada, Citologia Aspirativa, que confirmaram as suspeitas de Tumor de Wilms. Outros exames complementares, como Ecocardiograma que mostrou a presença de comunicação interventricular muscular pequena, mas sem a presença de tumor em cavidades; a Cintilografia de perfusão pulmonar, cuja normalidade foi relatada, Duplex Scan venoso e cavografia digital mostraram a presença de trombo em veia cava inferior. (Fig. 1).

Não foi realizado tratamento quimioterápico prévio, devido à pequena chance de resposta positiva, porém torna-se maior a chance de resistência tumoral.

Durante a discussão desse caso, optou-se pela Nefrectomia, porém, frente às dificuldades técnicas para a realização do ato cirúrgico pela presença do trombo em veia cava, o caso foi levado ao conhecimento de outras equipes: cardiovascular e oncológica, para que conjuntamente, a cirurgia pudesse ser realizada com o auxílio da circulação extracorpórea para melhor recepção do trombo intravenoso e posteriormente, o tratamento quimioterápico seria empregado com maior possibilidade de sucesso.

A cirurgia aconteceu em janeiro de 2000, com a participação das equipes urológica e cardiovascular, onde, sob anestesia geral, foi isolado o rim esquerdo em sua loja, primeiramente, pela equipe urológica; dissecada a região entre veia renal e a veia cava onde observava-se a presença de vários gânglios (Fig. 2). A seguir, a equipe cardiovascular, realizou toracotomia média esternal e pericardiotomia, após laçadas as veias cavas com fita cardíaca, feita confecção de bolsa em raiz de aorta e em átrio direito. A paciente foi colocada em extracorpórea após a heparinização sistêmica precedida das canulações da raiz de aorta e da veia cava superior (Fig. 3).

A extracorpórea de apoio foi realizada através do oxigenador de membrana pediátrica, onde o prime inicial composto de Ringer com lactato, glóbulos e plasma, que foram calculados criteriosamente, prevenindo, assim, edema intersticial. A monitorização com o fluxo arterial adequado para o peso corpóreo da paciente, mantida a pressão arterial média entre 6,0 e 6,5 mmHg; mantida a temperatura moderada(? 34⁰C); houve presença constante de diurese, e a oferta de O2 e C O2 através de blender, foi adequada em relação à temperatura e ao fluxo arterial; foi utilizado hemoconcentrador pediátrico na intenção de remover, não só o excesso de líquido, mas também o potássio elevado.

Ao mesmo tempo, foi realizada trombectomia de veia cava e de veia renal esquerda pela equipe de cirurgia cardiovascular, onde foi passado várias vezes o cateter de Fogatty, que progrediu até o átrio direito; alguns trombos permaneceram aderidos na parede da veia cava inferior. Após, foi realizada sutura desse mesmo vaso. Foi realizada a nefrectomia proposta inicialmente. O desmame da extracorpórea foi realizada sem intercorrências. As cânulas foram removidas, amarradas e feito revisão de hemostasia para posterior fechamento do tórax e parede abdominal. Todo o procedimento cirúrgico durou cerca de onze horas.

No pós-operatório, observou-se melhora progressiva na estabilidade hemodinâmica da paciente. As condutas médicas e de enfermagem foram realizadas de acordo com a evolução clínica e laboratorial. Ao décimo segundo dia de pós-operatório, a paciente recebeu alta hospitalar com programação do tratamento quimioterápico adequado.

A utilização da circulação extracorpórea, neste caso, além de facilitar o procedimento cirúrgico, proporcionou outras vantagens: o fluxo renal nunca foi interrompido, diminuindo a possibilidade do desenvolvimento da insuficiência renal aguda no pós-operatório imediato; o retorno venoso elevado ao coração é mantido durante a cirurgia prevenindo baixa pressão sangüínea sistêmica e perfusão adequada ao cérebro [4].

A perfusão isolada de pulmões, fígado, rins é possível, sendo sua utilidade no campo da oncologia ainda é objeto de pesquisa e experimentação, contudo mostra ser um elemento importante no arsenal terapêutico dos oncologistas.

BIBLIOGRAFIA

1. SOUZA, MHL; ELIAS, D.O. Fundamentos da circulação extracorpórea. Rio de Janeiro: Centro editorial alfa Rio, vol. I, 1995, 441p.

2. SOUZA, MHL; ELIAS, D.O. Perfusão regional no tratamento do câncer das extremidades. (http://www.perfline.com) 1998, 8p.

3. CLAYMAN, R.V.; GONÇALES, R. et al. Renal cell cancer invuding the inferior vena cava: clinical revisão and anatomical approach. THE JOURNAL OF UROLOGY: February (123):157-63, 1980.

4. FOSTER, R.S.; MAHOMED, Y. et al. Use of a caval-atrial shunt for resection of a caval tumor thrombus in renal cell carcinoma. THE JOURNAL OF UROLOGY: december (140):1370-1, 1988.

5. MONTIE, J.E.; LEE JACKSON, C. et al. Resection of large inferior vena caval trombi from renal all carcinoma with the use of circulatory arrest. THE JOURNAL OF UROLOGY: january (139):25-8, 1988.

EXTRACORPÓREA DE APOIO PARA RESSECÇÃO DE TUMOR DE WILMS.