HEMOFILTRACIÓN CONTINUA DURANTE LA C.E.C. EN CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA PROGRAMADA Dres. Oscar Fernández Oliviere, Angel E. Piacenza, Julio Marini, Guillermo de la Torre, Horacio Cacheda y Carlos Calderón Instituto de Cardiologia de Corrientes. Originalmente publicado en Tecnologia Extracorpórea - Revista Latino Americana VI,1, 1999.

RESUMEN

Se evaluó el efecto que sobre parámetros clínicos, hemodinámicos y de laboratorio produce la hemofiltración continua durante la CEC en un grupo de pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica programada.

Estudio prospectivo, randomizando como grupo intervención (con hemofiltración) o grupo de control ( sin hemofiltración) en forma alternada a una población de pacientes coronarios estables sometidos a cirugía de revascularización miocárdica electiva.

Se evaluaron parámetros pre e intraoperatorios para determinar la comparabilidad de los grupos (edad, sexo, peso, función ventricular, hematocrito, uremia, ionograma, relación PO2 / FIO2 y tiempo de CEC).

Se evaluaron variables intra y postoperatorias que pudieran ser afectadas por el uso de la hemofiltración, para determinar el efcto de la misma comparando los dos grupos de pacientes (hematocrito, balance hídrico intra y postoperatorio, volumen de liquido hemofiltrado, requerimientos transfusionales, ionograma sérico, uremia, presión capilar pulmonar, indice cardíaco, resistencia vascular sistémica, requerimientos de inotrópicos, relación PO2 / FIO2 y peso al tercer dia de POP). Otras variables de desenlace analizadas fueron: estadia en recuperación, tiempo de internación y complicaciones postoperatorias.

El analisis estatístico se realizó utilizando el test de t y el chi cuadrado, considerandose significativo un valor de p< 0,05.

Sobre un total de 20 pacientes, 10 correspondieron al grupo hemofiltración y 10 al grupo control. La edad promedio total fue de 60,8 años (grupo hemofiltrado 60,3 y grupo no hemofiltrado 61,2). Los tiempos de CEC fueron de 133 minutos para la población total, 141 minutos para el grupo hemofiltrado y 125 minutos para el grupo control.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los parámetros analizados comparando los dos grupos. Ningún paciente presentó complicaciones postoperatorias. El tiempo de internación promedio en recuparación fue de 2,9 dias para la población total, 3,3 dias para el grupo hemofiltrado y 2,5 dias para el grupo control.

En conclusión, en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocádica programada, sin evidencia de sobreacarga de volumen o insuficiencia cardíaca, la hemofiltración continua durante la CEC no brinda ningún beneficio, por lo que su uso no estaria justificado en estos pacientes.

OBJETIVO

Evaluar si en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica programada, la hemofiltración, continua durante la CEC genera algún beneficio en cuanto a la función renal, respiratoria y cardiovascular; requerimientos transfusionales, de drogas inotrópicas, tiempo de estadia hospitalaria, así como complicaciones cardiovasculares, respiratorias, neurológicas e incidencia de infección y sangrado postoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODO

Se eligieron 20 pacientes consecutivos a los que se sometió a cirugía de resvacularización miocárdica programada. Se procedió a la realización de hemofiltración en 10 de los mismos. Los 10 pacientes restantes fueron el grupo control.

• Para tal fin se usaron hemofiltros Cobe 500 en 7 casos y Amicon en 3, los cuales fueron emplazados en la línea de recirculación del oxigenador. En todos los casos se utilizaron oxigenadores de membranas.
• La hemofiltración fue continua ( es decir durante todo el periodo de CEC ) clampeándose parcialmente la línea de recirculación y aumentando el flujo de bomba en forma proporcional para mantener una presión de perfusión adecuada.
• Se consideró: edad y peso previos a la CEC.
• Los parámetros de laboratorio analizados previos a la CEC fueron: hematocrito, urea, creatinina, sodio, potasio y estado ácido-base.
• Rx. de tórax preoperatoria ( presencia o no de congestión pulmonar ).

• Volumen de liquido hemofiltrado.
• Hematocrito a la salida de CEC.
• Diuresis durante la cirugía.
• Tiempo de CEC.
• Balance hídrico intraoperatorio.
• Uso de inotrópicos luego de CEC.
• T.A.M. durante la CEC.
• Unidades de glóbulos rojos transfundidos en el intraoperatorio.

• Hematocrito.
• Uremia.
• Creatinina.
• Sodio y potasio.
• Estado ácido-base.
• Unidades de glóbulos rojos transfundidas en R.C.V.
• RX de tórax postoperatoria ( presencia o no de congestión pulmonar ).
• Relación PO2 / FIO2.
• Ingreso de líquidos.
• Diuresis.
• Balance hídrico.
• Uso de inotrópicos.
• Presencia de síndrome vasopléjico.

• Presión venosa central.
• Presión capilar pulmonar.
• Indice cardíaco.
• Resistencia vascular sistémica.

• Tiempo en A.R.M.
• Tiempo de estadia en R.C.V. y en sala general.
• Peso del paciente en sala general.
• Obito ( en R.C.V. o en sala general ).

• Cardiovasculares.
• Neurológicas.
• Respiratorias.
• Infección.
• Sangrado.

La edad promedio del grupo hemofiltrado fue de 60,3 años, del no hemofiltrado 61,2 años y la de ambos grupos globalmente de 60,8 años ( Ver tablas ).

Parámetros pre C.E.C.
Parámetros	Grupo Hemofiltrado	Grupo no Hemofiltrado	Total
Edad (en años)	60,3	61,2	60,8
Peso previo a C.E.C.	73,81 kg	77,54 kg	77,92 kg
Hematocrito pre C.E.C.	40,7	40,1	40,4
Urea pre C.E.C.	0,56 g%	0,50 g%	0,53 g%
Creat. pre C.E.C.	1,14 mg%	1,24 mg%	1,18 mg%
Na+ pre C.E.C.	137 mEq/l	137,3 mEa/l	137,1 mEq/l
K+ pre C.E.C.	4,01 mEq/l	3,91 mEq/l	3,96 mEq/l
pH pre C.E.C.	7,45	7,43	7,44
PO2 pre C.E.C.	267,6 mmHg	202,56 mmHg	235,08 mmHg
PCO2 pre C.E.C.	32,2 mmHg	35,3 mmHg	33,7 mmHg
HCO3- pre CEC	21,3 mEq/l	23,6 mEq/l	22,5 mEq/l
E.B. pre C.E.C.	-0,74 mEq/l	+0,35 mEq/l	-0,1 mEq/l
SAT O2 pre C.E.C.	99,4%	98,3%	98,9%
PaO2/FiO2 pre C.E.C.	286,9	351,8	317,6
Tiempo de C.E.C.	141,2	125	133,1
Volumen promedio infiltrado: 2.775 cc.
Parámetros post C.E.C.
Parámetros	Grupo Hemofiltrado	Grupo no Hemofiltrado	Total
K+ 1er. dia	4,15 mEq/l	4,16 mEq/l	4,1 mEq/l
K+ 2do. dia	4,0 mEq/l	4,0 mEq/l	4,02 mEq/l
pH 1 er. dia	7,42	7,41	7,42
pH 2do. dia	7,46	7,41	7,43
PCO2 1er. dia	33,6 mmHg	33,4 mmHg	33,5 mmHg
PCO2 2do. dia	28,7 mmHg	35,7 mmHg	36,6 mmHg
HCO2 1er. dia	20,7 mEq/l	21,7 mEq/l	21,2 mEq/l
HCO2 2do. dia	20,7 mEq/l	21,7 mEq/l	22,05 mEq/l
E.B. 1er. dia	-2,2 mEq/l	-1,7 mEq/l	-1,9 mEq/l
E.B. 2do. dia	-1,2 mEq/l	-1,3 mEq/l	-1,3 mEq/l
Sat O2 1er. dia	95,3%	95,7%	95,5%
Sat O2 2do. dia	95,2%	94,9%	95,05%
Transf. en RCV (no)	5 pac.	7 pac.	12 pac.
Transf. en RCV (1 U)	2 pac.	1 pac.	3 pac.
Transf. en RCV (2 U)	3 pac.	1 pac.	4 pac.
Transf. RCV (>2 U)	0 pac.	1 pac.	1 pac.
Transf. en RCV	0,88 U	0,60 U	0,73 U
Rx Tórax post op (EAP)	No	No
PaO2/FiO2 post C.E.C. 1er. dia	304,4	351	327,7
PaO2/FiO2 2do. dia	316,2	364,4	343
Ing. Liq. 1er. dia	3.906 cc	3.625 cc	3.765 cc
Ing. Liq. 2do. dia	2.944 cc	2.838 cc	2.885 cc
Diuresis 1er. dia	2.479 cc	2.504 cc	2.492 cc
Diuresis 2do. dia	2.218 cc	2.266 cc	2.245 cc
Bal. hidr. 1er dia	340 cc	161 cc	250 cc
Bal. hid. 2do. dia	- 299 cc	- 386 cc	- 351 cc
Inotrop. (no) 1er. dia	1 pac.	0 pac.	1 pac.
Inotrop. (no) 2do. dia	1 pac.	0 pac.	1 pac.
Inotrop. (dosis alta) 1er. dia	5 pac.	4 pac.	9 pac.
Inotrop. (dosis alta) 2do. dia	4 pac.	4 pac.	8 pac.
Inotrop. (dosis baja) 1er. dia	4 pac.	4 pac.	8 pac.
Inotrop. (dosis baja) 2do. dia	0 pac.	2 pac.	2 pac.
Vasoplejía	7 pac. (70%)	4 pac. (40%)	11 pac. (50%)
Parámetros Hemodinámicos
Parámetros	Grupo Hemofiltrado	Grupo no Hemofiltrado	Total
PVC 1er. dia	7,50 mmHg	7,60 mmHg	7,55 mmHg
PVC 2do. dia	8,0 mmHg	8,66 mmHg	8,40 mmHg
PCP 1er. dia	8,78 mmHg	9,44 mmHg	9,11 mmHg
PCP 2do. dia	10 mmHg	11,13 mmHg	10,69 mmHg
IC 1er. dia	2,9	3,3	2,9
IC 2do. dia	2,9	2,6	2,7
RVS 1er. dia	878	1.152	1.015
RVS 2do. dia	696	1.159	1.05
Dias de Asistencia Respiratoria Mecánica
Parámetros	Grupo Hemofiltrado	Grupo no Hemofiltrado	Total
< 1 día	8 pac.	8 pac.	16 pac.
1 o más días	2 pac.	2 pac.	4 pac.
	Grupo Hemofiltrado	Grupo no Hemofiltrado	Total
Tiempo de estadía en RCV (dias)	3,3	2,5	2,9
Peso en sala (Kg.)	80,3	78,6	79,4
Tiempo de estadía en sala (9 dias)	5,6	5	5,2
Obito (en RCV)	0	0	0
Obito en sala	0	0	0
Complicaciones
	Grupo Hemofiltrado	Grupo no Hemofiltrado	Total
Cardiovascular	0	0	0
Neurológicas	0	0	0
Respiratorias	0	0	0
Infecciosas	0	0	0
Sangrado	0	0	0

DISCUSIÓN

La hemofiltración durante la CEC ha demonstrado se beneficiosa para remover agua plasmática así como los mediadores inflamatorios y los metabolitos ácidos. Este beneficio se manifiesta en aquellos pacientes que llegan a la cirugía con insuficiencia cardíaca congestiva, hipovolemicos, con hiperkalemia marcada o anemia severa.

Por otra parte, los transtornos microcirculatorios asociados a la CEC generan la acumulación de metabolitos ácidos a nivel tisular.

Es conocido que la CEC produce una respuesta inflamatoria sistémica. En su fisiopatologia intervienen los denominados mediadores de la inflamación ( por ejemplo las citoquinas ). Esto produce un marcado aumento de la permeabilidad capilar, con pasaje de agua al intersticio, con el consiguiente aumento del agua corporal total y sus consecuencias deletéreas en distintos órganos.

Hemos querido determinar si en pacientes de cirugía coronaria programada que no presentaban las caracteristicas arriba mencionadas, la hemofiltración durante la CEC podia brindar algún beneficio en su evolución postoperatoria. Sin embargo, si bien se trata de una pobalcón pequeña, no hemos comprobado diferencias estatísticamente signuficativas entre ambos grupos.

Además, contrariamente a lo esperado las resistencias vasculares sistemicas fueron más bajas en el grupo hemofiltrado, aunque sin significación estadística.

Por tal motivo, creemos que su uso sistematico no estaria justificado en todos los pacientes coronarios sometidos a cirugía de revascularización electiva, quienes llegan a la misma con sus parámetros hemodinámicos y de laboratorio normales.

CONCLUSIÓN

En este pequeño grupo de pacientes sometidos a cirugía de Revascularización Miocárdica Programada sin evidencias clinicas ni radiologicas de insuficiencia cardíaca ni sobrecarga de volumen, la hemofiltración continua durante la CEC no ha demostrado brindar ningún beneficio estadísticamente significativo en los parámetros analizados, por lo que su uso no estaria justificado en este grupo de pacientes ya que la relación costo-beneficio no resultaria favorable.

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Revista Latinoamericana de Tecnologia Extracorpórea
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