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PRÉ-DOAÇÃO DE SANGUE ANTES DA CIRURGIA DE BYPASS AORTO-CORONÁRIAPRE-DONATING WHOLE BLOOD BEFORE CORONARY ARTERY BYPASS SURGERYRonald D. Nichols, B.S., C.C.P.Seção de Cirurgia Cardiotorácica e Perfusão. William S. Middleton Memorial Veterans Hospital Madison, WI - USA
Originalmente publicado em Tecnologia Extracorpórea - Revista Latino Americana V, 2, 1998. |
ABSTRACT
An excellent way to reduce the complications of open heart surgery has been proposed. The presurgical donation of one or more units of whole blood should provide the patient with safe blood reserves for his own use. It is possible that the patient will increase the production of formed blood elements in response to donation, to the point that when the surgery date arrives, there will be more circulating blood products than there was before the first draw off occurred. The patient may feel that the pre-donation of blood makes them a more active participant in their own treatment. The reduced risk of blood borne disease transmission from homologous blood greatly reduces the anxiety of the patient. The cost of pre-donating blood should be minimal but, in fact, this may not always be the case. A retrospective review of 108 1st time coronary artery bypass grafting (CABG) patients that presurgically donated at least one unit of blood as well as a companion series of 685 patients without a pre-donation was conducted. We have largely abandoned this option for our patients despite the good results achieved. The object of this report is to identify what we found with this technique and to explore the problem areas.
RESUMO
Um excelente modo de reduzir as complicações da cirurgia cardíaca com CEC, foi proposto. A doação pré-operatória de uma ou mais unidades de sangue total deve prover o paciente com reserva de segurança de sangue para o seu uso próprio. É possível que o paciente aumente a produção de elementos formados do sangue, em resposta à doação, a tal ponto que, quando chegar a data da cirurgia, existirão mais produtos sanguíneos circulantes do que havia antes da primeira coleta. O paciente pode perceber que a pré-doação de sangue os torna participantes mais ativos, no seu próprio tratamento. Os menores riscos de transmissão de doenças pelo sangue, através da transfusão homóloga, reduz acentuadamente a ansiedade do paciente. O custo da pré-doação de sangue deve ser mínimo mas, na realidade, isto pode nem sempre ser o caso. Foi conduzida uma revisão retrospectiva de 108 pacientes submetidos à primeira cirurgia de coronárias que pré-cirurgicamente doaram pelo menos 1 unidade da sangue e de uma série de 685 pacientes que pré-cirurgicamente não fizeram qualquer doação. Abandonamos esta opção para os nossos pacientes, apesar dos bons resultados obtidos. O objeto dessa publicação é identificar nossos achados com esta técnica e explorar as áreas problemáticas.
INTRODUÇÃO
A necessidade da substituição de sangue, durante a cirurgia, foi analisada por Grant [1] em 1921, quando ele fez a primeira transfusão autóloga documentada. Os primeiros bancos de sangue foram criados para estocar sangue homólogo em 1936, na Mayo Clinic em Rochester, MN e em 1937 no Cook County Hospital em Chicago, IL[2]. O sucesso dos bancos de sangue reduziu o interesse na doação autóloga, até que os riscos da transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) através o sangue estocado, causaram a re-descoberta daquela técnica[3]. Uma redução do uso de sangue foi encontrada em pacientes de cirurgia cardíaca que participaram em um programa de pré-doação, antes da cirurgia; não foi notado qualuqer aumento de risco [4,5]. As técnicas de conservação do sangue e a utilização de novas drogas, tem reduzido o uso de sangue de banco durante a cirurgia cardíaca a tal ponto que alguns cirurgiões questionam o valor da doação pré-operatória, na atualidade [6] . Um estudo[7] criou uma exótica extrapolação da redução do custo por paciente-ano, e demonstrou que os pacientes que doaram sangue no pré-operatório não foram beneficiados com prolongamento da sobrevida; os custos do procedimento foram exorbitantes quando considerados em comparação ao ganho na sobrevida. Um outro estudo recente [8] demonstrou a eficácia de um programa de pré-doação cirúrgica na redução das necessidades de sangue homólogo, em uma série de 692 pacientes. Finalmente, emergiu uma publicação [9] que analisa a segurança da pré-doação de sangue, mesmo para os pacientes graves que aguardam transplante de coração ou pulmão. Uma revisão da experiência de nosso hospital com os pacientes de doação pré-operatória de sangue para a cirurgia de revascularização do miocárdio, foi necessária para conhecer a validade da técnica. Alguns dos nossos achados são difíceis de quantificar; outros podem não ser facilmente transponíveis a outros países em que as condições de estocagem e de rastreamento do sangue podem variar. Eu estou convencido da validade do conceito e aconselho o seu uso para a maioria dos pacientes.
MÉTODOS
Nosso primeiro paciente a fazer doação pré-cirúrgica de seu próprio sangue, foi operado em Dezembro de 1985; um segundo paciente seguiu rapidamente, em Fevereiro de 1986. Todos os demais pacientes foram operados entre Janeiro de 1987 e Janeiro de 1995. Nossa série compreende 108 pacientes. Um total de 176 unidades (1,63 u/paciente) de sangue total foram coletadas. Destas, 168 unidades (1,56 u/paciente) foram retransfundidas aos pacientes, no momento da operação. Uma unidade de sangue foi coletada de 53 pacientes; duas unidades foram coletadas de 42 pacientes e, em 13 casos pudemos coletar três unidades de sangue total. Cada bolsa foi coletada um mínimo de 7 dias após a coleta anterior e a operação foi marcada para, pelo menos, 5 dias após a última coleta. Os critérios de exclusão do programa incluiram um hematócrito <35%, peso <50Kg, frequência cardíaca >100 bpm, sepsis, terapia anticoagulante ou lesão de tronco de CE >75%. Todo o sangue foi coletado, identificado e estocado no hospital. Não foi feito qualquer rastreamento do sangue; o sangue não utilizado na cirurgia foi desprezado.
Para objeto de comparação, todos os pacientes submetidos à primeira revascularização e que não participaram no programa de pré-doação e que foram operados entre 1 de Janeiro de 1987 e 31 de Dezembro de 1994, foram usados como um grupo controle. Esse grupo incluiu 685 pacientes.
RESULTADOS
Houve um óbito durante os primeiros 30 dias após a cirurgia, no grupo que fez a pré-doação de sangue (0,93%) e houve 14 óbitos no grupo controle (1,79%).
| TABELA 1 | ||
| 108 COM DOAÇÃO | 685 SEM DOAÇÃO | |
| Idade | 61.5 +/- 8.3 anos | 63.7 +/- 52.5 anos |
| Tempo de Perfusão | 152.5 +/- 46.2 min | 155.0 +/- 52.5 min |
| Tempo de Clampeamento | 94.4 +/- 36.7 min | 99.1 +/- 42.9 min |
| Peso | 84.5 +/- 13.9 kg | 84.6 +/- 13.5 kg |
| Superfície Corpórea | 1.99 +/- 0.20 m2 | 1.99 +/- 0.18 m2 |
| No. Pontes | 3.7 +/- 0.8 | 3.7 +/- 0.9 |
| % com Mamária Interna | 78.7% | 71.7% |
| Fração de Ejeção (# conhecida) | (101) 62.0% | (645) 56% |
Os dados da Tabela I sugerem que os pacientes que participaram no programa de doação pré-cirúrgica foram um pouco mais jovens e tinham melhor fração de ejeção. Na realidade, a estimativa média de risco de óbito (conhecida para 93% dos pacientes) conforme determinada pelo Estudo de Estimativa de Risco10 foi de 2,34% para o grupo doador e de 4,07% para o grupo controle. Os resultados apresentados na Tabela II mostram uma acentuada redução no uso de sangue homólogo estocado para o grupo da pré-doação. A Figura 1 mostra um aumento convincente da porção de pacientes pré-doadores em que se evitaram transfusões múltiplas. A análise estatística permitiu determinar que em um significativo (<0,05) número de pacientes do grupo da pré-doação, as transfusões de sangue estocado foram evitadas.
| TABELA 2 | ||
| 108 COM DOAÇÃO | 685 SEM DOAÇÃO | |
| Unidades Coletadas | 1.63 +/- 0.69 | 0.0 |
| Unidades autólogas transfundidas | 1.56 +/- 0.69 | 0.0 |
| Concentrado de hemácias | 1.27 +/- 2.07 | 2.39 +/- 2.37 |
| Plasma fresco congelado | 0.45 +/- 1.20 | 0.97 +/- 1.94 |
| Plaquetas | 1.77 +/- 4.74 | 2.65 +/- 5.43 |
| Total de produtos homólogos | 3.49 u/paciente | 5.94 u/paciente |
DISCUSSÃO
Nós conseguimos ter 13,6% de nossos pacientes operados pela primeira vez, num período de 8 anos, participando de nosso programa de doação autóloga pré-operatória. Os critérios de exclusão podem ter sido excessivamente restritivos já que nós apenas tivemos um incidente na série. Um indivíduo apresentou tonteiras, alguns dias após a doação de sangue, enquanto trabalhava no telhado de sua casa.
O custo do procedimento para o nosso hospital foi mínimo, já que nós usamos os funcionários existentes para coletar e estocar o sangue. A bolsa coletora que contém adenina (Fenwal Laboratories, Deerfield, IL 60015) permite a estocagem do sangue por 35 dias e custa menos de US$4,00 (quatro dólares americanos). Já que o sangue não poderia ser usado para outro paciente, o rastreamento incial não foi necessário. Os controles estipulados pelos grandes bancos de sangue nos Estados Unidos e a nova regulamentação forçam a realização de múltiplos testes. Não há dados que justifique o valor desses testes, nestas circunstâncias. A nossa coleta é de sangue total. Quando um grande fornecedor de sangue estocado participou do programa, houve o fracionamento do sangue, sendo as plaquetas e o plasma fresco congelado usado para outros pacientes. Um custo adicional foi então imposto ao receptor de seu próprio sangue para cobrir os gastos com a doação direcionada.
Os grandes bancos de sangue não desejam ter pacientes críticos que possam apresentar complicações durante uma coleta de sangue rotineira. Eles preferem receber o sangue já coletado, para fracionamento e estocagem. Quando o paciente está pronto para a cirurgia, o sangue é encaminhado. O que se iniciou como um procedimento simples tornou-se bastante complexo e caro.
Nós aprendemos, em nossa experiência, que os pacientes que doam apenas uma vez, e a coleta é muito próxima da data da operação, podem não ser muito beneficiados. As chances de substituir os elementos sanguíneos perdidos na doação em menos de 5 dias são extremamente reduzidas. Após a re-infusão do sangue autólogo, nós podemos repor as células vermelhas e permanecer em déficit de plaquetas. Quanto mais frequentemente o paciente doar sangue tanto mais eficiente será o mecanismo de substituição espontânea. A eritropoiese também foi estimulada pela suplementação diária de ferro. Um mínimo de preparo foi necessário para convencer os pacientes sobre os benefícios potenciais do método. Os gastos pessoais para se deslocar até o local da doação correram por conta dos pacientes apesar do fato de que muitos tinham reservas financeiras mínimas. O procedimento estimulou muitas questões, antes e após a cirurgia. Ficou claro que os pacientes que participaram, julgaram que o programa era muito útil.
O maior obstáculo que encontramos é a necessidade de reduzir a extensão da internação e o total de dias de assistência, para cada paciente. A escalação de pacientes para a pré-doação tem também causado um retardo entre o cateterismo cardíaco e a cirurgia cardíaca. Nossos cirurgiões no momento não desejam tais obstáculos em relação à realização da cirurgia logo após o diagnóstico. Nosso nível atual de transfusão homóloga caiu; alguns cirurgiões julgam que os esforços dispendidos com a pré-doação já não são justificados.
CONCLUSÕES
Os pacientes que participaram do nosso programa de doação pré-operatória eram menos graves que os que não participaram. Eles também receberam uma quantidade menor de sangue e seus derivados. Durante o período do estudo, outros progressos nas técnicas de preservação do sangue, como o sequestro intra-operatório [11] e a redução dos níveis de hemodiluição e o abandono da aspiração foram incorporados ao arsenal tático. A maioria das pré-doações foi feita nos primeiros anos do programa. O custo de nosso programa foi mínimo até que a questonável prática de rastreamento de todo o sangue tornou-se obrigatória, apesar do fato de que o sangue era para uso exclusivo do seu próprio doador. Infelizmente, em nosso hospital a predoação não é rotineiramente considerada no momento, sendo vista como um método capaz de oferecer poucos benefícios e, ao mesmo tempo, retardar o preparo e a seleção dos pacientes para a cirurgia. Estas considerações paralelas, algumas vêzes podem fazer parecer o potencial da redução de transmissão de doenças ser menos importante.
Referências Bibliográficas
1. Turner R, Flynn J, Korten K, et al. Methods of decreasing blood loss in major orthopaedic surgery. Reprint of an address delivered at the 48th Annual Meeting of the American Association of Orthopaedic Surgeons, Las Vegas, Nevada. 1981:1-4.
2. Girard N, Morgan R, and Orr M. Autologous salvage of blood. AORN Journal 1988;47(2):492-503.
3. Thurer R. Autologous blood transfusion. Surgical Rounds 1987;10(1):53-57.
4. Cove H, Matloff J, Sacks H, et al. Autologous blood transfusion in coronary artery bypass surgery. Transfusion 1976;16(3):245-8.
5. Love T, Hendren W, O'Keefe D, et al. Transfusion of predonated autologous blood in elective cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1987;43:508-12.
6. Etchason J, Petz L, Keeler E, et al. The cost effectiveness of preoperative autologous blood donations. N Engl J Med 1995;332(11):719-24.
7. Birkmeyer J, AuBuchon J, Littenberg B, et al. Cost-effectiveness of preoperative autologous donation in coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1994;57:161-9.
8. Sandrelli L, Pardini A, Lorusso R, et al. Impact of autologous blood predonation on a comprehensive blood conservation program. Ann Thorac Surg 1995;59:730-5.
9. Klapper E, Pepkowitz S, Czer L, et al. Confirmation of the safety of autologous blood donation by patients awaiting heart or lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1594-9.
10. Grover F, Hammermeister K, and Burchfiel C. Initial report of the Veterans Administration preoperative risk assessment study for cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1990;50:12-28.
11. Canver C, Kroncke G, Nichols R, et al. The effects of intraoperative autologous whole blood sequestration on the need for transfusion of allogenic blood and blood products in coronary bypass operations. J Cardiovasc Surg 1995;36:423-8.
