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RELATO DE CASO: CORREÇÃO MINIMAMENTE INVASIVA DE COMUNICAÇÃO INTERATRIAL.Pope T, CCP; Terrie CCP; Luft T, CCP; Tim CCP. Originalmente publicado em Case Studies - Cardiopulmonary Perfusion Associates Traduzido com permissão dos editores. Endereço para comunicação com os autores: Watkins, G.F. |
INTRODUÇÃO
Uma mulher branca, de 35 anos de idade, procurou o oftalmologista, com distúrbios da visão no olho direito. Após o exame ocular, a paciente foi encaminhada ao cardiologista. Um estudo ecocardiográfico com Doppler colorido demonstrou a presença de uma comunicação interatrial do tipo secundum, com cerca de 1,5 x 1,5 cm de tamanho com um shunt esquerda-direita entre moderado e grande. O diagnóstico foi o de CIA com embolização para o olho direito. Foi indicada a correção cirúrgica da CIA. A paciente era saudável, com 51 kg de peso, 1,65 m de altura (superfície corpórea de 1,62 m2) e sinais vitais normais. Os exames pré-operatórios mostraram um hematócrito de 40, o rítmo cardíaco era sinusal ao ECG; a radiografia do tórax era normal. O exame cardiológico era compatível com o diagnóstico e a história pregressa era irrelevante.
MATERIAIS
Preparou-se uma bomba Cobe com um circuito standard incluindo um oxigenador Terumo SX com reservatório rígido, tubos Gish com filtro arterial e um circuito de cardioplegia (4:1). Uma máquina de autotransfusão Sorin foi também montada e preparada para uso. Uma cânula arterial 20 Fr. e duas cânulas venosas 32 Fr. foram selecionadas para a canulação, dentre uma variedade de cânulas disponíveis.
PROCEDIMENTO OPERATÓRIO
Foram instalados um catéter Swan-Ganz, uma linha de monitorização na artéria femoral e um transdutor de Eco trans-esofágico (TEE). Após os preparativos de rotina foi feita uma pequena incisão paraesternal, medindo 6,5 cm, à direita, sobre as terceira e quarta cartilagens. As cartilagens costo-condrais foram removidas e a artéria e veia mamárias internas foram ligadas. A pleura e o pericárdio foram abertos. O pericárdio foi reparado com fios e um afastador de Fincetta foi aplicado. Após adequada visualização, a paciente foi heparinizada e a cânula arterial foi inserida na aorta. A veia cava superior foi canulada com uma cânula em ângulo reto diâmetro 32 Fr.. Quando o TCA atingiu os 480 segundos, iniciou-se a perfusão e a veia cava inferior foi imediatamente canulada com uma cânula de diâmetro 32 Fr. Inseriu-se, na raiz da aorta, uma agulha calibrosa, para a administração da cardioplegia e para a retirada de ar. A paciente foi resfriada até os 320C, os torniquetes das veias cavas foram ajustados em torno das cânulas; a aorta foi clampeada transversalmente. Administrou-se 1.000 ml de cardioplegia hipercalêmica (solução de Buckberg) por via anterógrada; doses subsequentes foram administradas a cada 10 ou 20 minutos de clampeamento. O átrio direito foi aberto e a CIA foi identificada. A CIA foi fechada com um patch de pericárdio suturado com fios de prolene 4-0. Ao final da operação a CEC foi terminada, as cânulas foram removidas, a heparina foi neutralizada e o tórax foi fechado como "de rotina".
CONDUÇÃO DA PERFUSÃO
Os valores do laboratório antes da perfusão estavam normais; o hematócrito era de 40. O priming consistiu de 1600 ml de isolyte e 100 mg de heparina. Administrou-se 2,5 gr de Amicar antes da perfusão. A dose de heparina foi de 250 mg (5mg/kg). O TCA permaneceu acima de 480 segundos durante todo o procedimento. O fluxo de perfusão foi mantido entre 2800 cc/min e 4500 cc/min, correspondendo a um índice cardíaco entre 1,8 e 2,8 l/min/m2. A paciente foi resfriada até os 320C e a gasometria arterial foi controlada usando-se o protocolo Alfa-Stat. O hematócrito foi mantido entre 24 e 27 e não foi necessário transfundir sangue ou derivados. Cerca de 1500 ml de volume em excesso foram removidos com um hemoconcentrador. A saturação venosa foi mantida entre 68% e 80%. Antes da retirada do clamp aórtico administrou-se 450 ml de reperfusato enriquecido com aspartato e glutamato (solução de Buckberg), por via anterógrada, bem como 12,5 gr. de Mannitol. Quando o rítmo cardíaco pós-clamp estabilizou administrou-se 1g de cloreto de cálcio. A perfusão foi de rotina, sem problemas. O hematócrito pós-bomba foi de 23 e a gasometria e o potássio estavam normais. A paciente foi transferida para a unidade de pós-operatório em rítmo sinusal normal e a pressão arterial de 110/50 mmHg. A pressão de artéria pulmonar era de 30/15 mmHg e não foram necessários vasopressores.
EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
O pós-operatório transcorreu sem complicações. Ao ser admitida na unidade de pós-operatório o débito cardíaco estava em 5,82 l/min, correspondendo a um índice cardíaco de 3,6 l/min/m2; a pressão da artéria pulmonar era de 28/12 mmHg. A paciente foi extubada após 3 horas na unidade de pós-operatório. No segundo dia de pós-operatório a paciente foi transferida para uma unidade de cuidados gerais e teve alta hospitalar no quarto dia de pós-operatório.
