PERFUSÃO EM PACIENTES OBESOS
Maria Helena L. Souza & Decio O. EliasRio de Janeiro, Brasil
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PERFUSÃO EM PACIENTES OBESOSMaria Helena L. Souza & Decio O. EliasRio de Janeiro, Brasil
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INTRODUÇÃO
O "estilo moderno de vida", em que o tempo parece cada vez mais curto para a realização das obrigações e das tarefas diárias, contribuiu para a adoção cada vez mais frequente das refeições rápidas, os chamados "fast food". Esta modalidade de alimentação frequentemente é baseada em uma combinação de alimentos ricos em gorduras e hidratos de carbono, como a principal fonte de energia. Em consequência desse e de outros tipos inadequados de alimentação, (Figura 1)associados à um estilo de vida eminentemente sedentário, ao stress e a fatores da esfera psicossomática, ocorre o aumento do peso corporal. É notório que uma parcela importante das populações dos grandes centros urbanos, vem ao longo dos últimos anos, apresentando um exagerado aumento do peso corporal. O excessivo e desnecessário acúmulo de tecido gorduroso, constitui a obesidade [1,2].
Estudos recentes realizados nos Estados Unidos demonstram que a obesidade, nas suas diversas formas, constitui um importante problema de saúde pública. Anderson e Wadden [1] relataram que 54,9% dos americanos tem excesso de peso, enquanto cerca de 22,3% da população é constituída de obesos. Nos grandes centros urbanos brasileiros, aproximadamente 30% dos indívíduos podem ter o peso corporal acima dos índices considerados satisfatórios. Os indicadores dos demais países da América Latina não devem ser muito diferentes.
Os indivíduos com excesso de peso são mais suscetíveis ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares, doenças da vesícula biliar, diabetes e hipertensão. Além disso, os obesos apresentam os sintomas da doença coronariana mais precocemente que os indivíduo com peso normal [3,4]. Por concentrar diversos fatores de risco relativos à doença coronariana, os obesos são, muito frequentemente, candidatos à revascularização do miocárdio. A tecnologia atual disponível para o tratamento da doença coronariana, permite a indicação das angioplastias, o implante dos "stents" intra-coronários e a revascularização minimamente invasiva, para os casos mais simples. Resta às equipes cirúrgicas, em geral, os casos mais complexos, os casos que necessitam revascularização múltipla e os casos em que são necessários outros procedimentos associados, como a cirurgia valvar e a cirurgia dos aneurismas ventriculares, além da cirurgia das dissecções aórticas. Estes procedimentos nos pacientes obesos podem acrescentar dificuldades relativas ao preparo e à condução da circulação extracorpórea, que devem ser antecipadas pela equipe, com o objetivo de assegurar as melhores condições para a realização das intervenções.
OBESIDADE
Com o objetivo de conceituar excesso de peso e definir obesidade, algumas instituições internacionais, como a Organização Mundial de Saúde [3,4], recomendam utilizar o Body Mass Index (BMI), ou seja, o índice da massa corporal (IMC), para avaliar o significado clínico do peso corporal de um indivíduo e permitir a comparação entre diversos indivíduos (Figura 2) . O índice é bastante simples, correlaciona bem com o teor de gordura do corpo e é igualmente aplicável a ambos os sexos. Determinamos o IMC dividindo o peso corporal em Kg pela altura em metros, elevada ao quadrado. A seguinte equação define o IMC:
IMC= Peso (Kg)/Altura (m2)
Um indivíduo com IMC de 25 a 29.9 é considerado como tendo excesso de peso corporal, enquanto os indivíduos com IMC superior a 30 são considerados obesos.
A tabela abaixo ilustra as diversas faixas do IMC:
| FAIXAS DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL | |
| Acima de 40 | Obesidade extrema |
| Acima de 30 | Obesidade |
| De 25 a 29,9 | Excesso de peso |
| De 20 a 25 | Faixa aceitável |
| De 18 a 20 | Desnutrição leve |
| Abaixo de 16 | Desnutrição severa |
Os indivíduos que, nos dias atuais, podem constituir-se em pacientes de difícil manuseio na perfusão, em geral, apresentam um IMC superior a 40 ou seja, são obesos extremos ou portadores de obesidade mórbida. A circulação extracorpórea para o paciente obeso pode ser de difícil preparo e condução. É necessário que haja um protocolo específico, para facilitar a aplicação das condutas pelo perfusionista e demais membros da equipe cirúrgica.
Além dos cuidados específicos com a CEC, o diabetes, quando presente, deve ser adequadamente tratado, para evitar a sua descompensação. Os pacientes diabéticos que fazem uso da insulina lenta, que contém protamina na sua composição, também constituem um grupo de risco para o desenvolvimento de reações à protamina, inclusive o choque anafilático.
DADOS HISTÓRICOS
Até os anos setenta, era comum a prática de associar dois oxigenadores (era dos oxigenadores de bolhas), em paralelo (um oxigenador para cada veia cava), para a perfusão de pacientes com peso corporal superior a 100 ou 110 Kg. Isto se devia, principalmente, ao fato de que os oxigenadores disponíveis eram menos eficientes que os oxigenadores de membranas atuais, e a oxigenação do sangue era deficiente. Nessa época aprendemos que a compensação pelo uso da hipotermia era precária, em virtude do longo tempo necessário ao reaquecimento dos pacientes de grande massa corporal.
A reduzida vascularização do tecido gorduroso tornava o reaquecimento dos pacientes uma etapa longa e exaustiva do procedimento. Não raro, o reaquecimento acrescentava mais de 60 minutos ao tempo total da perfusão. O resultado final era uma perfusão prolongada, com dois oxigenadores de bolhas e um rolete arterial com grande velocidade de giros e, invariavelmente - hemólise -, não raro de grande intensidade associada aos seus acompanhantes habituais: discrasias sanguíneas, e outros quadros ligados à RISO (resposta inflamatória sistêmica do organismo).
O circuito consistia de duas linhas venosas de 1/2" (uma para cada oxigenador). A saída do reservatório arterial de cada oxigenador de bolhas era unida em um Y de 3/8" - 3/8" - 3/8". A saída do Y era conectada à entrada do rolete arterial e a linha arterial era de tubos de 3/8" de diâmetro (Figura 3). Para manter os fluxos necessários aos pacientes (40 a 60 ml/kg/min = 4 a 6 l/min) o rolete arterial girava à velocidades de aproximadamente 140 a 150 rotações por minuto. Com as bombas mais rudimentares dos anos setenta, a vibração dos tubos era muito acentuada. E havia a expectativa constante de que a qualquer momento poderia ocorrer a rotura ou a desconexão de algum tubo.
CARACTERÍSTICAS DA PERFUSÃO NOS OBESOS
Consideramos obesos os indivíduos que apresentam o índice de massa corporal superior a 30, conforme orientação da OMS. Os pacientes que, eventualmente, podem requerer uma perfusão mais elaborada, contudo, são os grandes obesos, cujo IMC é superior a 40. A principal consideração ao preparar a perfusão para um paciente obeso consiste em antecipar as necessidades de fluxo e o consumo de oxigênio, com o objetivo de identificar a adequácia do oxigenador selecionado para a perfusão. Em certos casos, os fluxos necessários ou o consumo de oxigênio previsto poderão ditar necessidades específicas, como por exemplo, a presença de dois oxigenadores.
Os fluxos habitualmente recomendados para o cálculo dos fluxos de perfusão baseados na superfície corporal dos indivíduos (2.2 a 2.4 L/min/m2) podem ser reduzidos para os valores de 1.8 a 2.0 L/min/m2. Assim, podemos evitar os fluxos desnecessariamente elevados, desde que os parâmetros de monitorização metabólica estejam aceitáveis, indicando a adequácia da perfusão tissular. Este procedimento reduz acentuadamente o trauma da perfusão.
Nos pacientes obesos podemos, ocasionalmente, encontrar dificuldades com o retorno venoso. Nessas circunstâncias, após constatar o correto posicionamento das cânulas e o desnível adequado em relação ao oxigenador, podemos usar a drenagem venosa auxiliada pelo vácuo. Nos pacientes com obesidade mórbida, especialmente os indivíduos de grande estatura, a capacidade de oxigenação dos aparelhos pode ser superada. Nestas eventualidades podemos nos socorrer do aprofundamento da anestesia, para reduzir o consumo de oxigênio, podemos associar um pequeno gráu de hipotermia (hipotermia leve) ou, para adicionar segurança ao procedimento, podemos usar dois oxigenadores em paralelo [5,6].
É altamente recomendável que a perfusão nos pacientes obesos seja iniciada muito lentamente. A rigorosa avaliação das necessidades metabólicas e de fluxo, durante os primeiros minutos, poderá indicar alterações na conduta da perfusão, inclusive a necessidade de um segundo oxigenador. Nessas circunstâncias, a perfusão pode ser interrompida e o circuito ajustado às necessidades do paciente.
A primeira e mais simples medida consiste em verificar o fluxo máximo recomendado pelo fabricante do oxigenador, para a operação do aparelho. É importante lembrar que não devemos operar um oxigenador em sua capacidade máxima, devido à variações que podem ocorrer em virtude do processo de fabricação. Devemos assegurar pelo menos uma margem de segurança de 10%. Estas informações encontram-se no folheto de instruções que acompanha os oxigenadores. Se o fabricante de um determinado oxigenador recomenda que o aparelho seja usado com um fluxo de até 7 litros/min (fluxo máximo), podemos dizer que o aparelho, em linhas gerais, pode ser usado para pacientes de até 116 Kg de peso. Utilizamos para esse cálculo o maior fluxo teórico do paciente (40 a 60 ml/kg/min). Como o teor de gordura é significativo nesses pacientes e, como o tecido gorduroso é pouco vascularizado, o menor fluxo teórico, frequentemente pode atender às necessidades metabólicas do paciente, durante a perfusão. Assim, um oxigenador com fluxo máximo recomendado de 7 litros/minuto, poderia, ao menos teoricamente ser usado em pacientes de até 175 Kg de peso. Contudo, não é recomendável antecipar que o fluxo mínimo de perfusão será suficiente para as necessidades do paciente, durante toda a perfusão.
Uma outra forma de avaliar a necessidade de mais de um oxigenador é através da estimativa do consumo de oxigênio.
A oxigenação dos tecidos depende do volume de oxigênio disponível no sangue em relação ao volume de oxigênio consumido pelos tecidos. Este balanço depende da concentração de hemoglobina, da percentagem da hemoglobina saturada pelo oxigênio (SaO2), do débito cardíaco (fluxo de perfusão) e da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, que pode ser alterada por variações da temperatura e do pH [5].
O consumo de oxigênio de um indivíduo adulto é de aproximadamente 130 ml/min/m2 de superfície corporal. Com esse dado, calculamos o consumo de oxigênio do paciente. Por exemplo, um indivíduo com 159 Kg de peso e 1,89 m de altura tem a superfície corporal de de 2,88 m2. O seu consumo de oxigênio será de 130 X 2,88 = 374,4 ml/min. Se um oxigenador pode transferir 350 ml/min de oxigênio à um fluxo máximo de 6 litros, esse oxigenador será insuficiente para as necessidades da perfusão do referido paciente. A capacidade de transferência ou a transferência máxima de um oxigenador ao fluxo máximo recomendado é outro dado informado pelos fabricantes. Sem nos esquecer de "uma reserva técnica", para as necessidades eventuais.
Diversos oxigenadores do mercado são recomendados para uso com fluxos de sangue de até 6 litros/minuto. Nestes oxigenadores, a de transferência de oxigênio é de aproximadamente 350 ml/min. Portanto, estes aparelhos podem ser usados para a perfusão de pacientes com pesos de até 100 a 120 Kg, com bastante segurança. Eventualmente poderíamos ir até os 110 Kg. Acima desse peso, a chance de ocorrer insuficiente oxigenação durante uma perfusão normotérmica, aumenta consideravelmente.
Os oxigenadores de membranas tem uma relação relativamente constante para a transferência de oxigênio. Quanto maior o fluxo sanguíneo, a concentração de hemoglobina e a fração de oxigênio no gás instilado no oxigenador (FiO2), tanto maior poderá ser a taxa de transferência de oxigênio [7].
A taxa de transferência de oxigênio dos oxigenadores de membranas pode ser calculada à partir da diferença artério-venosa de oxigênio, conforme a fórmula abaixo:
Transfer. O2 = (SaO2 - SvO2)(1,34 x Hb)(10)(Fluxo arterial L/min)
A gasometria arterial permite avaliar a performance do oxigenador, enquanto a gasometria venosa ilustra o consumo de oxigênio do paciente. A oferta inadequada de oxigênio produz acidose metabólica. A PvO2 inferior a 25 mmHg, equivalente à uma SvO2 inferior a 50% indica aumento da extração tissular de oxigênio. Embora o aumento do fluxo da perfusão possa contribuir para aumentar a oferta de oxigênio, nos pacientes obesos esse recurso é relativamente limitado.
ASPECTOS PRÁTICOS DA PERFUSÃO NOS OBESOS
A circulação extracorpórea nos pacientes obesos inclui a otimização de medidas destinadas a reduzir o consumo de oxigênio e medidas destinadas a aumentar a oferta de oxigênio. O conteúdo de hemoglobina do perfusato não deve ser muito baixo; um hematócrito em torno de 30-34% contribui para aumentar a oferta de oxigênio. A adição de coloides ao perfusato contribui para manter a PAM em níveis mais elevados, favorecendo assim a perfusão dos tecidos. O aprofundamento da anestesia e do relaxamento muscular contribuem para reduzir o consumo de oxigênio do paciente. A hipotermia tem efeito semelhante; contudo, deve ser usada com muita cautela porque, durante o reaquecimento as necessidades de oxigênio estarão aumentadas e pode ocorrer hipóxia e acidose metabólica.
Um caso muito bem estudado e descrito por Hamilton [5] ilustra as dificuldades encontradas com determinados pacientes portadores de obesidade extrema ou mórbida. Um paciente do sexo masculino de 33 anos de idade, hipertenso, foi submetido à correção de dissecção aórtica do tipo A (aorta ascendente). Seu peso era de 159 Kg, a altura era de 189 cm e a superfície corpórea era de 2,88 m2.
A principal preocupação durante o preparo da perfusão foi com relação à capacidade do oxigenador, em relação à um paciente de grande porte físico. Decidimos pela montagem de um segundo oxigenador de membranas como medida de segurança. Os fluxos calculados usando o índice de 2,2 - 2,4 l/min/m2 foram de 6,3 - 6,9 l/min e usando-se os índices de 40 - 60 ml/kg/min, foram de 6,4 - 9,5 l/min. O consumo de oxigênio do paciente foi calculado em 375 ml/min (130 x 2,88).
A canulação arterial após a heparinização foi feita pela artéria femoral (cânula Bard 22 Fr) e uma cânula de dois estágios (51 Fr) foi inserida no átrio direito, para a drenagem venosa.
A perfusão foi iniciada com o fluxo de 5,6 l/min; a PAM era de 70 mmHg e a pressão na linha arterial era de 240 mmHg. O paciente foi mantido a 37 graus centígrados. A saturação venosa foi monitorizada com um monitor Bentley SM-0200. Após 3 minutos de perfusão, a saturação venosa caiu para 38% (SvO2 = 38%). O fluxo da perfusão foi aumentado para 6,4 l/min sem melhora na saturação venosa de oxigênio. O segundo oxigenador (em reserva) foi incorporado ao circuito após 4 minutos de perfusão e a saturação venosa elevou-se para 60% em 90 segundos. Ambas as membranas foram usadas durante todo o procedimento, sem complicações, O paciente foi retirado de "bypass" sem dificuldades e removido para o CTI. O Pós-operatório transcorreu sem complicações.
O circuito inicial consistiu de um oxigenador Cobe Excel CML de membranas microporosas de polipropileno, com área de 3 m2 e um fluxo máximo recomendado de 8 l/min. Um reservatório venoso com capacidade de 3.600 ml. As linhas venosa e arterial foram as usadas de rotina para adultos, bem como o filtro da linha arterial.
Durante o preparo e a montagem do circuito, um segundo oxigenador em paralelo foi adicionado ao circuito básico (Figura 4). A linha arterial foi dividida em duas mediante um conector em Y; cada uma das linhas resultantes foi conectada à entrada das membranas de um oxigenador. A saída das membranas foi unida em outro Y de onde emergia o restante da linha arterial com um filtro arterial. A linha de gás também foi dividida em duas com um Y de ¼". O fluxo de gás para o início da perfusão foi de 5 l/min (1:1) e foi ajustado conforme as necessidades. Ao adicionar o segundo oxigenador ao circuito o fluxo de gás foi aumentado para 9 l/min e o FiO2 foi mantido em 1 (O2 a 100%).
Vale considerar que antes de adicionarmos o segundo oxigenador a PO2 arterial era de 142 mmHg, mas sem significado diante da baixa saturação venosa, que indicava uma excessiva extração de oxigênio pelos tecidos do paciente. Além disso, quanto mais baixa a SVO2 do sangue que ingressa no oxigenador tanto maior se tornará a dificuldade de oxigenar completamente, quando o fluxo do sangue é máximo.
Como a volemia destes pacientes é grande, o uso de um reservatório de cardiotomia no circuito, apesar da presença do reservatório venoso, pode contribuir para facilitar a condução da perfusão.
Cleland, MacDonald e Mayer [8] relatam um outro caso bastante ilustrativo, de uma paciente com 141 kg de peso e 183 cm de altura, com a superfície corpórea de 2,68 m2. Após 20 minutos de perfusão, o segundo oxigenador em paralelo foi adicionado à perfusão e mantido até próximo ao final. Nos últimos 5 minutos o segundo oxigenador foi isolado (as linhas clampeadas) e a perfusão terminada sem incidentes. O fator que ditou a necessidade do uso de segundo oxigenador foi a queda progressiva da saturação do sangue venoso (SVO2).
A necessidade de um segundo oxigenador em paralelo (nunca em série) não é reconhecida por todos os autores. Há relatos de perfusão de pacientes com elevado peso corporal em que as necessidades de oxigênio foram perfeitamente atendidas com o uso de apenas um oxigenador. Devemos lembrar que as necessidades de oxigênio dos indivíduos, durante a operação, também variam com a profundidade da anestesia e o gráu de relaxamento muscular, além da temperatura. Em geral, entretanto, sempre que possível, recomenda-se conduzir a perfusão em normotermia para os grandes obesos, diante das dificuldades e do tempo necessário ao reaquecimento.
Quando se faz a opção pela montagem de dois oxigenadores, a linha de gás, naturalmente, deve ser duplicada, em geral mediante uma peça em Y. Os fluxos de gás seguem a mesma relação observada nas perfusões com um único oxigenador. O resultado da análise dos gases, do mesmo modo, orienta as eventuais alterações nos fluxos e nas concentrações de oxigênio do gás instilado no oxigenador.
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Dentre as recomendações adicionais destacam-se a observação do fluxo máximo recomendado para os filtros da linha arterial; o fluxo dos pacientes obesos com as bombas centrífugas apenas é alcançado às custas de uma velocidade de giros extremamente alta, que pode produzir calor em excesso e lesar as células do sangue. Os obesos são melhor perfundidos com as bombas de roletes.
Outros cuidados devem ser tomados como a avaliação da massa muscular do paciente, em relação ao seu peso total. Verificar se há realmente muito tecido gorduroso ou se o paciente é um atleta com muita massa muscular e pouca gordura. Quando há o predomínio da gordura, os fluxos arteriais podem ser menores, porque o fluxo de sangue do tecido gorduroso é mais baixo.
A manutenção de uma taxa elevada de hemoglobina pode favorecer o transporte de oxigênio. Por outro lado, um maior relaxamento muscular pode contribuir para reduzir as necessidades de oxigênio; o mesmo se aplica à um leve grau de hipotermia (34 graus centígrados).
O peso absoluto do paciente talvez seja o fator determinante mais importante. Pacientes com obesidade extrema, pesando mais de 150 kg podem manter um consumo de oxigênio acima das disponibilidades do circuito que incorpora apenas um oxigenador. Estes pacientes vão cursar com SVO2 baixa, acidose metabólica e todas as consequências metabólicas associadas. Podem apresentar sequelas neurológicas, renais e de outros órgãos. Até que se estabeleçam melhor as condições da perfusão de pacientes com grande obesidade, é recomendável nos casos extremos a montagem de um circuito com dois oxigenadores. Se durante a perfusão a SVO2 estiver baixa, basta soltar os clamps e usar os dois oxigenadores. Esta conduta, certamente, diminui os riscos das operações para os pacientes com grande obesidade.
OBESIDADE E DIABETES
Sabemos que há uma relação entre a obesidade e o diabetes mellitus. Isto significa que um razoável número de pacientes obesos submetidos à cirurgia, pode também apresentar diabetes, que também deve ser manipulado durante o ato operatório.
Os principais cuidados com os diabéticos durante a cirurgia, consistem em evitar a infusão de soluções glicosadas no perfusato e medir a glicemia, pelo menos uma ou duas vêzes (a cada 1 ou 2 horas), durante a perfusão. Sabemos que a produção de insulina decai durante a CEC, especialmente se a perfusão é hipotérmica. Na fase final do reaquecimento, caso a glicemia esteja em níveis muito elevados deve-se administrar insulina, com o objetivo de evitar complicações cerebrais produzida pela hiperglicemia e evitar a diurese osmótica. Algumas equipes preferem administrar insulina simples apenas após a saída de perfusão.
A infecção do esterno e do mediastino é uma das complicações mais sérias da cirurgia cardíaca; os pacientes diabéticos são mais suscetíveis ao desenvolvimento dessas infecções, porque parece que a hiperglicemia inibe os mecanismos de defesa contra a agressão de bactérias e outros micro-organismos.
Furnary e colaboradores de Portland [9] estudaram 2.467 pacientes diabéticos operados consecutivamente entre 1987 e 1997, nos quais a glicemia foi dosada a cada 1 ou 2 horas. Um grupo de 968 pacientes foi tratado com a administração de insulina simples subcutânea, guiada por uma escala convencional. O outro grupo consistiu de 1.499 pacientes tratado com infusão contínua de insulina com o objetivo de manter a glicose sanguínea abaixo de 200 mg%. O grupo que recebeu a insulina venosa, em infusão contínua, teve uma incidência muito mais baixa de infecção do mediastino (2% e 0,8%). O protocolo de infusão da insulina é bastante simples e ficou conhecido como o Protocolo de Portland, em homenagem à cidade em que residem os seus autores.
CONCLUSÕES
A perfusão de pacientes portadores de obesidade extrema inclui a minuciosa avaliação das necessidades de fluxo e de oxigênio, para a seleção do oxigenador mais adequado e para a eventual necessidade da associação de dois oxigenadores em paralelo.
A hemodiluição deve ser parcimoniosa, para manter a hemoglobina elevada, em torno de 10 a 11 g% com o objetivo de otimizar o transporte de oxigênio. A hipotermia não é recomendada como procedimento rotineiro e deve ser usada com parcimônia ou, quando absolutamente necessária. Os tempos de reaquecimento dos pacientes obesos são prolongados; além disso, é difícil manter a temperatura desses pacientes, após a saída da perfusão.
Diante de necessidades de oxigênio (ou de fluxo) muito próximas ou superiores aos limites máximos recomendados pelos fabricantes dos oxigenadores, é conveniente montar um oxigenador adicional, em paralelo, para uso imediato, se necessário.
A perfusão nos pacientes com obesidade extrema constitui um exercício de fisiologia baseado nas relações entre a oferta e o consumo de oxigênio. Uma superfície de membranas adequada à eficiente troca de gases deve estar disponível para a perfusão, ainda que isso represente a montagem de dois oxigenadores em paralelo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Anderson DA, Wadden TA. Treating the Obese Patient. Suggestions for Primary Care Practice. Family Medicine 8, 156-167, 1999.
2. Yanovski S. Binge eating disorder: current knowledge and future directions. Obes Res 4: 306-324, 1993.
3. Kucamarski RJ, Carrol MD, Flegal KM, Troiano RP. Varying body mass index cutoff points to describe overweight prevalence among US adults. NHANES III (1998-1994). Obes Res. 5, 542-548, 1997.
4. World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1997.
5. Hamilton, C. Case Report. Case Study: Use of two parallel oxygenators in a 159 kg patient during normothermic cardiopulmonary bypass. The J. Extra-Corporeal Technol 25, 101, 1993.
6. Kurusz M, Mills NL. Management of unusual problems encountered in initiating and maintaining cardiopulmonary bypass. In Gravlee GP, Davis RF, Kurusz M, Utley JR. Cardiopulmonary Bypass. Principles and Practice. Second Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
7. Reed CC, Stafford TB. Cardiopulmonary Bypass. Texas Medical Press, Houston, 1985.
8. Cleland A, MacDonald J, Mayer R. Normothermic Cardiopulmonary Bypass in the Larger Patient. J. Extra-Corporeal Technol, 21, 1, 21, 1989
9. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg. 67:352-60, 1999.