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PlASMA AUTÓLOGO ENRIQUECIDO EN PLAQUETAS EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: HEPARINA vs CPD EN EL PROCEDIMIENTO DE RESERVA.Roberto Correa, Darío Benitez, Daniel D. Crosara, Juan Daniel Sánchez y Juan Carlos SireraServicio de Cirugia Cardiovascular - CIMAC San Juan - Argentina.
Originalmente publicado em Tecnologia Extracorpórea - Revista Latino Americana VI, 3, 1999. |
RESUMEN:
Objetivo: Comparar los resultados obtenidos en dos grupos de 45 pacientes adultos sometidos a cirugía cardiovascular (CCV) con circulación extracorpórea(CEC) a los que se les realizó reserva de plasma autólogo entiquecido en plaquetas (PAEP) en el preoperatorio inmediato, recuperación de sangre del campo operatorio y de la sangre remanente en el oxigenador al finalizar la CEC.
Material y métodos: En el grupo 1, integrado por 45 pacientes con edad promedio de 60 años, el procedimiento de reserva del PAEP comenzó 10 minutos después de administrar a los pacientes heparina sódica a razón de 1 mg/Kg por via EV. En el grupo 2, integrado también por 45 pacientes y una edad promedio de 61 años, no se administró heparina antes del procedimiento de reserva del PAEP, y se utilizó en cambio, como anticoagulante, solución de citrato, fosfato y destrosa (CPD) en el circuito de la máquina de autotransfusión, a razón de 140 ml/hora con bomba de infusión continua. A los pacientes de ambos grupos se les reinfundió el PAEP al terminar la CEC, después de revertir el efecto de la heparina con sulfato de protamina. La sangre recuperada del campo operatorio y del oxigenador luego de la CEC fue centrifugada y los glóbulos rojos concentrados fueron lavados con solución salina isotónica al 0,9% y reinfundidos al paciente. A todos los pacientes se les suspendió la administración de aspirina una semana antes de la cirugía.
Resultados: El contenido total de plaquetas del PAEP obtenido en ambos grupos fue similar. Se observaron menores dificultades con la hemostasia en la apertura de tórax y en la disección de la arteria mamaria en los pacientes del grupo 2. En el grupo 1 el consumo de promedio de sangre homóloga fue de 0,44 (DS +/-1,03) unidades (u.) de plasma 0,18 (DS +/-0,71) u., de plaquetas 0,11 (DS +/- 0,74) u. En el grupo 2 el consumo promedio de sangre homóloga fue de 0,35 (DS +/- 0,70) u. . de plasma 0,20 (DS +/- 0,72) u. y de plaquetas 0,09 (DS +/- 0,59). No se transfundieron crioprecipitados a ningún paciente. Las diferencias observadas no tienen significación estadísticas. El consumo global de sangre y/o componentes sanguineos fue en el grupo 2 de 15,15% menor que en el grupo 1. Em ambos grupos el 77,78% de los pacientes no necesitó transfusión alguna. En el postoperatorio inmediato, el recuento de plaquetas y el tiempo de protrombina no mostrraron diferencias, con significación estadística entre ambos grupos. El tiempo de tromboplastina parcial con kaolín (TTPK) fue normal en ambos grupos. El hematocrito (Hto.) del postoperatorio inmediato y el de alta no mostraron en promedio diferencias con significación estadística. El promedio de los días de internación postoperatorios fue levemente menor en el grupo 2 (p = NS).
Conclusión: No se demuestran diferencias significativas entre los resultados en ambos grupos pero, a pesar de ello, es aconsejable el procedimiento utilizado en los pacientes en el grupo 2 pues, la anticoagulación con CPD, no altera la función plauqetaria y adicionalmente el cirujano tiene menores dificuldades con la hemostasia en la apertura del tórax y en la disección de la arteria mamaria interna, cuando ésta es necesaria en las cirugías de revascularización directa de miocardio.
INTRODUCCIÓN
Los riesgos inmunológicos y infectológicos a los que se ven expuestos los pacientes que reciben numerosas transfusiones de sangre y/o componentes sanguineos homólogos [1,3] obliga a todos los participantes de una ciurugía cardiovascular, cada uno en su nivel, a intervenir activamente en el mantenimiento de la masa sanguinea del paciente.
La reserva de sangre autóloga en el periodo preoperatorio [5,6,9] la recuperación sanguinea del campo operatorio (RSCO) [12,13], la autotransfusión de la sangre colectada por el drenaje mediastinal en las primeras cuatro horas del postoperatorio [14,15] , y la reserva de plasma autólogo enriquecido en plaquetas (PAEP) en el preoperatorio inmediato, complementada con la recuperación de sangre del campo operatorio al terminar la CEC [19] , son algunos de los métodos orientados a dsiminuir al máximo el número de transfusiones homólogas que pueden necesitar estos pacientes.
Dada la mayor eficacia y eficiencia de este último método, con respecto a los anteriores, se propuso como objetivo de este trabajo analizar los resultados obtenidos en un grupo de pacientes sometidos a CCV con CEC en los que se utilizó dicho procedimiento y compararlos con los de otro grupo de igual número de pacientes sometidos al mismo tipo de cirugía, en los que se introdujo una modificación en la técnica de reserva del PAEP.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron comparados dos grupos de pacientes adultos sometidos a CCV con CEC a los que se les hizo reserva de PAEP en el preoperatorio inmediato, RSCO y recuperación de la sangre remanente en el oxigenador al finalizar la CEC. En el grupo 1, integrado por 45 pacientes, 36 (80%) de sexo masculino y 9 (20%) de sexo feminino, con una edad promedio de 50 años (37-82), el procedimiento para obtener el PAEP se comenzó 10 minutos después de administrar a los pacientes heparina sódica a razón de 1mg/Kg por via EV. En el grupo 2, integrado también por 45 pacientes, 31 (68,9%) de sexo masculino y 14 (31,1%) de sexo feminino. con una edad promedio de 51 años (41 -78), no se administró heparina antes del procedimiento de reserva de PAEP, y se uitilizó en cambio, como anticoagulante, solución de citrato, fosfato y destrosa en la linea arterial del circuito de la máquina de autotransfusión, a razón de 140 ml/hora con bomba de infusión continua, interrumpiendo el fincionamiento de esta última entre los ciclos de obtención del PAEP (tabla 1).
| TABLA 1 | ||
|---|---|---|
| Sexo | Grupo 1: n=25 | Grupo 2: n=25 |
| Masculino | 36 (80%) | 31 (68,9%) |
| Femenino | 9 (20%) | 14 (31,1%) |
| Edad Media (rango) | 60 (37-82) | 61 (41-78) |
A todos los pacientes se les suspendió la administración de aspirina una semana antes de la cirugía.
A los pacientes se les determinó: función ventricular con el ventriculograma del estudio hemodinámico preoperatorio; el hematocrito (Hto.) recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial con kaolin (TTPK) en el pre y postoperatorio inmediato; el Hto. al alta (en los casos en que sobrevino el óbito se consideró el último Hto.) ; tipo de cirugía realizada, oxigenador utilizado, tiempo de CEC; unidades de sangre, plasma, plaquetas y crioprecipitados transfundidos y dias de internación postoperatorios.
Para el procedimento realizado en ambos grupos se utilizó una máquina de autotransfusión STAT-P Dideco-Shiley equipada con un bowl descartable de 225 ml.
Se modificó el circuito como se ve en la (Figura 1). Los pacientes ingresan a quirófano con catéter de Swan Ganz de cuatro vias coçocado por punción yugular interna derecha, para mediciones hemodinámicas antes, durante y despúes del procedimiento, a la salida de la CEC y en el postoperatorio inmediato. Se conecta monitor de ECG de 5 derivaciones y pulsoxímetro. Se canaliza la arteria radial por punción, para medición de tensión arterial sistólica, diastólica y (FIGURA 1) media , con catéter de teflon 18G, al que se le conecta tubuladura con una llave de tres vias, aproximadamente a 25 cm de la boca del catéter intraarterial. Se obtiene una via central, por punción subclavia. Durante el procedimiento los pacientes permanecen con máscara de oxigenio con alta Fi02.
Se establece proceso manual en la ZTAT-P. Se obtiene sangre arterial de la llave de tres vías a razón de 50 ml/min y se la centrifuga a 2.000 rpm en ambos grupos.
A los pacientes del grupo 2 no se les administró heparina y se utilizó en cambio, como anticoagulante, solución de citrato, fosfato y dextrosa en la linea arterial del circuito de la máquina de autotransfusión a razón de 140 ml/hora con bomba de infusión continua, interrumpiendo el funcionamiento de esta última entre los ciclos del procedimientos para evitar el flujo retrógrado de la solución anticoagulante hacia la arteria radial.
En ambos grupos se deriva el plasma y la capa de plaquetas hacia la bolsa colectora no. 1, manteniendo el centrifugado hasta 15 segundos después de que comienzan a ingresar glóbulos rojos en dicha bolsa. Los glóbulos rojos concentrados que quedan en el bowl son colectados en la bolsa no . 2, y mantenidos en la misma si el Hto. del paciente es igual o mayor a 35%, caso contrario se reinfunden antes de comenzar la CEC.
Se repiten dos o tres ciclos similares, hasta obtener entre 8 y 10 ml/Kg de plasma, reponiendo volumen con solución de polipéptidos de gelatina. Luego se conecta la línea de sangre del circuito al reservório, adecuándolo así para la recuparación de sangre del campo operatorio y del oxigenador una vez finalizada la CEC.
Se procede a tomar una muestra del PAEP obtenido y se lo envia a laboratorio para el recuento de plaquetas. La muestra fue estudiada en un contador automático Cell-Dyn 1600. El PAEP se conservó a temperatura ambiente hasta que fue transfundido al terminar la CEC, y después de haber revertido el efecto de la heparina con sulfato de protamina.
La sangre recuperada del campo operatorio y del oxigenador al terminar la CEC es derivada desde el reservório de sangre hacia el bowl a razón de 300 ml/min y centrifugada a 5.500 rpm. Los glóbulos rojos concentrados se lavan con 1.000 ml de solución salina al 0,9% por ciclo y colectados en la bolsa no. 2 para reinfundirlos al paciente.
Los resultados fueron sometidos al test de Student para su evaluación estadística.
RESULTADOS
El estado de la función ventricular izquierda según el ventriculograma del estudio hemodinámico y las determinaciones del laboratorio preoperatorio, tipo de cirugía realizada, y tiempo de CEC no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. En el 80% de los pacientes del grupo 1 se utilizaron oxigenadores de membrana. En el grupo 2 se utilizaron oxigenadores de membrana en el 95,6% de los casos (Tablas no. 2, 3, 4, 5 y 6 respectivamente).
| TABLA 2 | ||
|---|---|---|
| Ventriculograma | Grupo 1: n=45 | Grupo 2: n=45 |
| Normal | 30 (66,7%) | 33 (73,3%) |
| Deterioro leve a moderado | 11 (24,4%) | 9 (20%) |
| Deterioro moderado a severo | 4 (8,9%) | 3 (6,7%) |
| TABLA 3 | ||
|---|---|---|
| Laboratorio Preoperatorio | Grupo 1: n=45 Media ±DS | Grupo 2: n=45 Media ±DS |
| Hematocrito (%) | 42,2 ± 3,98 | 43,2 ± 4,30 |
| Plaquetas (x 109/l | 198 ± 21,5 | 198 ± 26,7 |
| TTPK (segundos) | 32 ± 4,90 | 30 ± 3,20 |
| T. de protrombina (%) | 85 ± 13,20 | 90 ± 9,70 |
| TABLA 4 | ||
|---|---|---|
| Tipo de cirugía | Grupo 1: n=45 | Grupo 2: n=45 |
| Coronaria | 30 (66,7%) | 30 (66,7%) |
| Valvular | 13 (28,9%) | 12 (26,7%) |
| Valvular + Coronaria | 2 (4,40%) | 3 (6,60%) |
| TABLA 5 | ||
|---|---|---|
| Grupos | Grupo 1: n=45 Media ± DS | Grupo 2: n=45 Media ± DS |
| Tiempo de CEC (minutos) | 77 ± 22 | 75 ± 21 |
| TABLA 6 | ||
|---|---|---|
| Tipo de oxigenador | Grupo 1: n=45 | Grupo 2: n=45 |
| Burbujas | 9 (20%) | 2 (4,40%) |
| Membrana | 36 (80%) | 43 (95,6%) |
El procedimiento destinado a la obtención del PAEP fue bien tolerado en todos los pacientes, no habiéndose presentado fenómenos asociados a hipovolemia aguda. No se observaron tampoco signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica en ningún paciente.
En el grupo 1 se obtuvo un promedio de 585 ml ( DS +/- 93) de PAEP y en grupo 2 el promedio fue de 575 ml (DS +/- 91) ( p=NS).
En el grupo 1 el plasma autólogo obtenido contenia un total de 1,68 x 10" (DS + 0,40 x 1011) plaquetas. En el grupo 2 el contenido de plaquetas del plasma autólogo fue de 1,62 x 1011 (DS +/- 0,36 x 1011) (p - NS) (Tabla n0 7) .
| TABLA 7 | |||
|---|---|---|---|
| PAEP | Grupo 1: n=45 Media ± DS | Grupo 2: n=45 Media ± DS | Valor de P |
| Plaquetas x 1011 | 1,68 ± 0,40 | 1,62 ± 0,36 | NS |
Se observaron menores dificuldades con la hemostasia en la apertura del tórax y en la disección de la arteria mamaria en los pacientes del grupo 2. En el postoperatorio inmediato, el recuento de plaquetas y el tiempo de protrombina no mostraron diferencias, con significación estadistica, entre ambos grupos. El TTPK fue normal en ambos grupos, pero menor en el grupo 2, adquiriendo la diferencia significación estadistica (Tabla n0 8).
| TABLA 8 | |||
|---|---|---|---|
| Laboratorio Postoperatorio | Grupo 1: n=45 Media ± DS |
Grupo 2: n=45 Media ± DS |
Valor de P |
| Plaquetas x 109/l | 101 ± 23,4 | 104 ± 24,0 | NS |
| TTPK (segundos) | 34 ± 6,6 | 30 ± 4,3 | < 0,005 |
| T. protrombina (%) | 42,2 ± 7,3 | 41,7 ± 9,8 | NS |
En el grupo 1 el consumo promedio de sangre homóloga fue de 0,44 (DS +/- 1,03) unidades, de plasma 0,18 (DS +/- 0,71) unidades, de plaquetas 0,11 (DS +/- 0,74) unidades. En el grupo 2 el consumo promedio de sangre homóloga fue de 0,35 (DS +/- 0,70) unidades, de plasma 0,20 (DS +/- 0,72) unidades, plaquetas 0,09 (DS +/- 0,59). No se transfundieron crioprecipitados en ningún paciente. Las diferencias observadas no tienen signicación estadística (Tabla n0 9).
| TABLA 9 | |||
|---|---|---|---|
| Transfusiones realizadas (unidades) | Grupo 1: n=45 Media ± DS |
Grupo 2: n=45 Media ± DS |
Valor de P |
| Sangre | 0,44 ± 1,03 | 0,35 ± 0,70 | NS |
| Plasma | 0,18 ± 0,71 | 0,20 ± 0,72 | NS |
| Plaquetas | 0,11 ± 0,74 | 0,09 ± 0,59 | NS |
| Crioprecipitados | 0,0 ± 0,0 | 0,0 ± 0,0 | NS |
El consumo global de sangre y/o componentes sanguineos fue en el grupo 2 de 15,15% menor que en el grupo 1.
En ambos grupos el 77,78% de los pacientes no necesitó transfusión alguna. El hematocrito del postoperatorio inmediato y el de alta no mostraron en promedio diferencias con significación estadísticas (Tabla n0 10).
| TABLA 10 | |||
|---|---|---|---|
| Hematocrito (%) | Grupo 1: n=45 Media ± DS |
Grupo 2: n=45 Media ± DS |
Valor de P |
| Postop. inmediato | 33,4 ± 3,94 | 33,6 ± 4,15 | NS |
| Alta | 34,2 ± 5,01 | 35,2 ± 3,64 | NS |
| TABLA 11 | |||
|---|---|---|---|
| Postoperatorio | Grupo 1: n=45 Media ± DS |
Grupo 2: n=45 Media ± DS |
Valor de P |
| Internación | 6,7 ± 2,9 | 6,6 ± 1,8 | NS |
Se produjeron 3 óbitos (6,66%) en el grupo 1, y 2 (4,44%) en el grupo 2. Los óbitos no tuvieron relación con el procedimiento empleado.
DISCUSIÓN Las menores dificultades para lograr una adecuada hemostasia durante la apertura del tórax y la disección de la arteria mamaria interna en los pacientes del grupo2, se explican por la no administración de heparina sódica previa al procedimiento de reserva del PAEP.
El TTPK del postoperatorio inmediato levemente más prolongado, aunque dentro de limites normales, en los pacientes del grupo 1 podria explicarse por un mayor aporte de heparina al transfundirles, luego de terminada la CEC, los globulos rojos concentrados y el PAEP obtenidos luego de administrar a estos pacientes heparina sódica para realizar el procedimiento descripto. Esta leve diferencia no aumentó significativamente los requerimientos de sangre y/o de sulfato de protamina antes del cierre del tórax para lograr una adecuada hemostasia.
CONCLUSIÓN
Se demuestra con los resultados de este trabajo que la eficacia y eficiencia de la transfusión de PAEP, una vez terminada la CEC, para disminuir en forma significativa o eliminar las transfusiones homólogas que reciben los pacientes sometidos a CCV [17,18,19] no varia de manera importante cuando para realizar el procedimiento de reserva del PAEP se utiliza solución anticoagulante de citrato, fosfato y dextrosa, en el circuito de la máquina de autotransfusión, en lugar de administrar al paciente heparina sódica antes de comenzar el mismo.
A pesar que los resultados obtenidos con el cambio en la técnica descripta no brindan, en forma significativa, una mayor seguridad para los pacientes sometidos a CCV con CEC, es aconsejable el procedimiento utilizado en los pacientes del grupo 2; pues la anticoagulación del circuito con la solución de citrato, fosfato y dextrosa no altera la función plaquetaria y, adicionalmente, el cirujano tiene menores dificuldades con la hemostasia en la apertura del tórax y en la disección de la arteria mamaria interna, cuando ésta es necesaria en las cirugias de revascularización directa del miocardio.
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