SUPORTE PÓS-PERFUSÃO COM O DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR ABIOMED.
Originalmente publicado em Case Studies - Cardiopulmonary Perfusion Associates
Traduzido com permissão dos editores.
Endereço para comunicação com os autores: Watkins, G.F.
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RELATO DE CASO: SUPORTE PÓS-PERFUSÃO COM O DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR ABIOMED.Originalmente publicado em Case Studies - Cardiopulmonary Perfusion Associates Traduzido com permissão dos editores. Endereço para comunicação com os autores: Watkins, G.F. |
INTRODUÇÃO
Um homem de 35 anos de idade, diabético, portador de cegueira devida ao diabetes e hipertensão arterial crônica, foi internado por insuficiência cardíaca congestiva. O cateterismo cardíaco demonstrou doença coronária extensa e severa. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi calculada em 15% e pressão diastólica final do VE de 50 mmHg.
O caso foi inicialmente revisto no St. Vincent Infirmary Medical Center e subsequentemente transferido para o Baptist Medical Center para acesso ao sistema Abiomed de assistência circulatória e aos recursos para transplante. O paciente foi internado na CCU onde foi inserido um balão intra-aórtico (BIA). Foram iniciados dobutrex e heparina. O paciente permaneceu na unidade sob terapia médica e assistência com o BIA por 3 dias.
No terceiro dia o paciente foi levado à sala de operações para revascularização do miocárdio. Durante a operação foram construídas uma ponte de mamária interna esquerda para a artéria coronária descendente anterior e pontes de safena para as artérias diagonal, marginal obtusa e descendente posterior.
MATERIAIS E MÉTODOS
O sistema para a circulação extracorpórea consistiu de uma máquina Sarns 8000 e o circuito standard com um oxigenador Terumo SX com reservatório venoso rígido, tubos Gish e um conjunto de cardioplegia 4:1. Uma máquina Cobe para transfusão autóloga também foi preparada para uso. O circuito foi montado conforme a rotina do serviço. O prime consistiu de Normosol R. Administrou-se 500 mg de heparina e o TCA subsequente foi de 690 segundos. A aorta ascendente foi canulada com uma cânula RMI 22 Fr e uma cânula venosa de dois estágios (36/46) foi colocada no átrio direito, para o retorno venoso. Um catéter DLP para cardioplegia retrógrada foi inserido no seio coronário com uma linha de pressão para monitorizar a pressão da administração da cardioplegia.
PROCEDIMENTO OPERATÓRIO
A perfusão foi iniciada sem complicações; o paciente foi resfriado até 28 graus centígrados e a aorta foi clampeada. Administrou-se uma dose de 750 ml de cardioplegia sangínea hipercalêmica anterógrada (Buckberg) a 4:1. Também foram administrados 500 ml de cardioplegia retrógrada (4:1) no seio coronário, sob uma pressão de 32 mmHg. As doses de manutenção da cardioplegia com teor de potássio mais baixo foram administradas por via anterógrada e retrógrada a intervalos de 20 minutos.
A perfusão foi conduzida com fluxos de 1.8 a 2.8 L/min/m2 mantendo uma pressão arterial média entre 50 e 75 mmHg. Os enxertos foram construídos e o paciente foi reaquecido até os 37 graus centígrados. Durante o período de reaquecimento administrou-se 20 mg de Pepcid e 500 mg de Benadryl para prover bloqueio H1 e H2 e auxiliar na prevenção de reações à protamina. Uma infusão de cardioplegia morna 4:1, enriquecida com Glutamato/Aspartato (solução de Buckberg) foi iniciada, enquanto a última anastomose proximal era construída.
Ao final da reperfusão morna o clamp da aorta foi removido. Reiniciou-se a ventilação pulmonar e colocaram-se eletrodos de marca-passo atrial e ventricular - iniciou-se o comando átrio-ventricular. A assistência com o balão intra-aórtico foi reiniciada em 1:1 e após um período de 10 minutos de reperfusão, administrou-se 1 g de cloreto de cálcio. Reiniciou-se o drip de 5 microgramas/kg de Dobutamina e fez-se uma tentativa de retirar a perfusão lentamente. Quando o fluxo foi reduzido para 1.5 l/min a pressão da artéria pulmonar elevou-se enquanto a pressão arterial sistêmica caiu. Voltou-se ao bypass total para suporte por 10 minutos e então iniciou-se 5 microgramas/kg de Dopamina e uma dose em "bolus" de epinefrina. Sugeriu-se a administração de Inocor mas o cirurgião preferiu manter a Dopamina. O paciente foi lentamente desconectado da perfusão com uma pressão arterial sistêmica de 90/40 mmHg e pressão de artéria pulmonar de 60/40 mmHg. Após 15 minutos, o paciente descompensou e decidiu-se instalar o sistema Abiomed 5000.
A perfusão foi novamente instituída e um segundo perfusionista foi convocado. Emquanto se preparava, montava e enchia o sistema Abiomed para uso pelo segundo perfusionista, o cirurgião preparou as suturas em bolsa com "pledgets" nos átrios esquerdo e direito, na artéria pulmonar e na aorta ascendente. As duas cânulas venosas foram passadas através pequenas incisões cutâneas. As cânulas para o átrio direito e esquerdo foram inseridas com o coração "cheio", para proteger contra a entrada de ar. Em seguida a anastomose da artéria pulmonar foi construída com o auxílio de um clamp tangencial. Do mesmo modo, construiu-se a anastomose aórtica.
As cânulas foram conectadas e após cuidadosa retirada de ar, o suporte bi-ventricular Abiomed foi iniciado e a perfusão terminada. O suporte Abiomed foi estabilizado em 4.0 L/min com uma pressão sistêmica de 98/43 mmHg e as cânulas da perfusão foram removidas. Administrou-se 200 mg de protamina para reversão parcial da heparina e o paciente foi transferido para a unidade de terapia intensiva cardíaca com 5 microgramas/min de Dopamina, 5 microgramas/minuto de Dobutamina e 4.0 L/min de suporte com o Abiomed. Após a adminssão na UTI, um drip de Insulina, Ativan e Norcuron foi iniciado.
EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
As perdas sanguíneas enquanto usou-se o suporte Abiomed e corrigiu-se a coagulopatia foram tratadas com: 24 unidades de plasma fresco congelado, 48 unidades de concentrado de hemácias e 7 unidades de plaquetas. O paciente foi avaliado para transplante mas foi considerado um máu candidato, devido à presença de lesões orgânicas produzidas pelo diabetes. Apesar da excessiva perda sanguínea, o paciente teve uma noite relativamente estável e o desmame do Abiomed iniciou-se no dia seguinte. O fluxo do Abiomed foi lentamente reduzido, bem como o suporte inotrópico e pelo balão intra-aórtico; acrescentou-se uma pequena infusão de epinefrina.
A bomba Abiomed foi inicialmente reduzida em decrementos de 500 cc e à medida que o paciente tornava-se mais estável, reduziu-se a assistência em decrementos de 1 litro, com monitorização criteriosa de todos os parâmetros hemodinâmicos. O suporte bi-ventricular com o Abiomed foi terminado após 26 horas de uso. O balão intra-aórtico permaneceu em uso e o paciente manteve-se estável com a infusão de Epinefrina, Dopamina e Dobutrex.
RESULTADO
As condições do paciente melhoraram lentamente e a Dopamina e o Dobutrex foram reduzidos e substituidos por Primacor. O Ativan e o Norcuron foram reduzidos e a hemodinâmica do paciente melhorou. As ondas de pulso foram avaliadas com o doppler e foram consideradas aceitáveis. As doses de Insulina foram ajustadas e os antibióticos mantidos. O catéter de Swan-Ganz foi removido no quinto dia de pós-operatório e o paciente foi extubado no sexto dia.
A Ecocardiografia demonstrou melhora da motilidade das paredes inferior e lateral, em comparação com os exames pré-operatórios. A parede anterior permanecia acinética. O Primacor foi retirado no sexto dia de pós-operatório e o paciente foi transferido para uma unidade intermediária. Após sete dias o paciente estava bem, caminhando e subindo escadas e, em seguida, recebeu alta hospitalar com a seguinte medicação: Insulina, Lanoxin, Vasotec, Axid e Restoril.
CONCLUSÃO
No pós-operatório de pacientes de alto risco com função cardíaca pobre após a CEC, a intervenção precoce com assistência ventricular permite ganhar tempo para o repouso do miocárdio comprometido e possibilitar a sua recuperação, enquanto se mantém uma perfusão sistêmica adequada. Sem intervenção precoce, muitos desses pacientes permanecem em estados de baixo débito cardíaco, com maiores riscos de lesões múltiplas de órgãos, em consequência da inadequada perfusão sistêmica e da reduzida oferta de oxigênio ao nível dos capilares teciduais. A intervenção precoce contribui para manter a perfusão sistêmica e para proteger a função dos demais órgãos. Simultaneamente, oferece tempo para o repouso do miocárdio, que recebe perfusão adequada e funciona com mínima carga de trabalho.
