|
MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON TRASPLANTE DE ÓRGANOS INTRATORÁCICOSDr. Daniel O. Navia* - Dr. Juan Carlos Vázquez*** Ex miembro del Equipo de Trasplantes del Hospital Italiano de Buenos Aires - Cirujano Staff del Instituto Cardiovascular Buenos Aires (ICBA) ** Miembro del Equipo de Trasplantes del Hospital Italiano. Jefe de Perfusión y Asistencia Circulatoria. Originalmente publicado en la Revista Latinoamericana de Tecnologia Extracorpórea III, 4, 15-33, 1996. |
ABSTRACT
The introduction of ciclosporin in 1983 has remarkably increased the long term survival of patients undergoing cardiac transplantation to such an extent as to convert this therapeutic modality into an ideal treatment for patients with advanced cardiac failure.
Analysis of suboptimal results regarding morbidity and mortality on these patients have prompted the search of predictors for low long term survival. Patients with low ejection fraction or low systolic volume, with several episodes of severe ventricular arrhythmias, clearly represent a group of high risk patients, without any consideration as to the chronic response to the treatment.
Contraindications to cardiac transplantation can be absolute or relative and are similar to the contraindications observed for organ transplantation in general.
The good results obtained with sequential bilateral pulmonary transplantation have prompted a review of the indications for cardiopulmonary transplant, and the practical conclusions are that patients with primary pulmonary lesions with cardiac involvement or patients with secondary pulmonary hypertension caused by congenital heart diseases, constitute the largest group of potential recipients.
Every candidate to a cardiac transplant must undergo a series of analysis and a social work up in order to evaluate the qualification for the procedure.
An adequate donor selection will assure good postoperative results. There is a direct relationship between donor body weight and heart weight and the early function of the transplanted organ.
The basis of organ protection for distant procurement for transplant should be hypothermia. This condition substantially modifies cellular metabolism because enzymatic activity can be reduced 1.5 to 2 times per each 10 degrees reduction in the temperature below 37 degrees.
Most patients undergoing cardiac transplant show a stable hemodynamic situation in the immediate postoperative period. Complications of heart transplantation are bleeding, hemodynamic derangements, ventilatory changes and others.
Clinical use of cardiac transplant as a therapeutic alternative is based in maintaining a delicate equilibrium between immunosupression and infection prevention. This late would be the expected clinical consequence of reducing the immunologic defenses in order for the body to accept a transplanted organ.
Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 8,2,2001
RESUMEN
La introducción del la ciclosporina en 1983 produjo un mejoramiento sustancial en la sobrevida a largo plazo de los pacientes con trasplante cardíaco convirtiendo a esta modalidad terapéutica como el tratamiento ideal para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
El análisis de los subóptimos resultados en cuanto a morbimortalidad de estos pacientes obligaron a buscar predictores mayores de baja sobrevida alejada. Es claro que pacientes con bajo FE o bajo volumen sistolico con varios episodios de arritmias venticulares severas representan un grupo de pacientes con riesgo elevado, sin considerar la respuesta crónica al tratamiento.
Las contraindicaciones a los trasplantes cardíacos pueden ser absolutas y relativas y condicen con las de cualquier trasplante de órgano.
Los buenos resultados obtenidos con el trasplante pulmonar secuencial bilateral produjo um replanteamieto en las indicaciones del trasplante cardiopulmonar, quedando indicado, a los fines prácticos, para aquellos pacientes con lesiones pulmonares primarias con marcada repercusión cardiaca o en aquellos pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatias congénitas complejas.
En todo paciente candidado a trasplante cardíaco se deben realizar una série de análisis y un relevamiento social que califique al paciente como candidato a este tipo de tratamiento.
Una correcta selección del donante garantiza buenos resultados perioperatorios. Existe una directa relación entre entre el peso del donante, y el de su corazón, y el correcto funcionamiento temprano del órgano trasplantado.
La base de la preservación de órganos que deben ser transportados a distancia para su implante es la hipotermia. Esta condición modifica sustancialmente el metabolismo celular, ya que la actividad enzimática decrece 1,5 a 2 veces por cada 100C que la temperatura desciende de los 370C.
La gran mayoria de los pacientes sometidos a trasplante cardíaco, presentarán una situación hemodinámica aceptable en el posoperatorio inmediato.
Las complicaciones posoperatorias son el sangrado, alteraciones hemodinámicas, alteraciones ventilatorias y otras.
La aplicación clínica del trasplante cardíaco como una alternativa de tratamiento está basada en poder obtener un delicado equilibrio entre la inducción de inmunosupresión y la prevención de infección. Esto último seria la consecuencia clínica esperada al disminuir las defensas inmunológicas para que pueda aceptar un órgano trasplantado.
La introducción de la ciclosporina como droga inmunospresora en 1983 produjo un mejoramiento sustancial en la sobrevida a largo plazo de los pacientes con trasplante cardíaco convirtiendo a esta modalidad terapéutica como el tratamiento ideal para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
De igual manera el uso de esta droga inmunosupresora y la experiencia ganada en la sistematización de la técnica quirúrgica y en la preservación de órganos como el pulmón han convertido al Trasplante (Tx) cardiopulmonar como una alternativa de tratamiento para los pacientes con enfermedad vascular pulmonar obstructiva crónica.
Un mejor entendimiento de la fisiología del órgano trasplantado y de un meticuloso manejo hemodinámico y respiratorio posoperatorio ha dado como resultado una disminución en la morbimortalidad hospitalaria a través de los ultimos años.
Momento Quirúrgico
La consolidación del Tx cardíaco como terapéutica ha modificado, en forma dramática, la estrategia del manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, particularmente para aquel grupo de pacientes en quienes el tratamiento quirúrgico convencional no tiene indicación [1].
Si bien los pacientes más sintomáticos serían los candidatos ideales para Tx Cardíaco, el análisis de los subóptimos resultados en cuanto a morbimortalidad de estos pacientes obligaron a buscar predictores mayores de baja sobrevida alejada, con el propósito de indicar la cirugía a pacientes no tan deteriorados pero con variables indicadoras de baja sobrevida a 1 año [Tabla I].
De esta forma los pacientes con la variable Fracción de Eyección (FE) <20% tendrían una mortalidad superior al 30% a los 6 meses. Esto pone en evidencia la utilidad práctica de estas variables predictoras para identificar una población en riesgo sin la necesidad de hacerlo en base a los sintomas de este delicado grupo de pacientes.
Si bien es dificil efectuar pronósticos en una enfermedad tan heterogénea como la insuficiencia cardíaca, es claro que aquel grupo de pacientes con bajo FE ( <20%) o bajo volumen sistólico (<40%ml), con varios episódios de arritmias ventriculares severas, con hiponatremia y con un marcado aumento plasmático de noradrenalina representan un grupo de pacientes con riesgo elevado; independientemente del estado sintomático de los mismos y de la respuesta crónica al tratamiento con vasodilatadores [2-3].
Las contraindicaciones pueden dividirse entre absolutas y relativas y condicen con las de cualquier Tx de órgano. Entre las primeras estarían la presencia de infección, adictos, enfermedad vascular periférica y fallo orgánico irreversible. Algunas contraindicaciones son únicas para el Tx cardíaco como ser la enfermedad vascular pulmonar con falla ventricular derecha, secundaria a insuficiencia ventricular izquierda de larga data, embolismo pulmonar con infarto de pulmón, que suele terminar en enumonitis y finalmente amiloidosis cardíaca por la posibilidad de recurrencia en el órgano trasplantado. Otro tipo de enfermedades son consideradas como contraindicaciones relativas para algunos grupos, entre ellas pacientes con diabetes insulinodependiente sin evidencias de retinopatia, nefropatia o neuropatia.
TABLA I. Variables predictoras de baja sobrevida en pacientes con insuficiencia cardíaca.
| Indice cardíaco < 2,5 L/min/m2 |
| Indice cardiotorácico > de 55% |
| Presión ventricular de fin de diástole > 20 mmHg |
| Volumen sistólico < 40 ml |
| Historia de arritmia ventricular |
| Fracción de eyección < 20% |
| Falta de respuesta a tratamiento vasodilatador | Consumo de O2 < 10 ml/kg/m2 |
Los buenos resultados obtenidos con el Tx pulmonar secuencial bilateral produjo un replanteamiento en las indicaciones del Tx cardiopulmonar, quedando indicado, a los fines prácticos, para aquellos pacientes con lesiones pulmonares primarias con marcada repercusión cardíaca o en aquellos pacientes con hipertensión pulmonar secundária a cardiopatías congénitas complejas.
A pesar de que grupos como Harefield y Papaworth han acumulado una gran experiencia con la indicación del Tx cardiopulmonar, parecería haber consenso en la actualidad de indicar doble Tx pulmonar para los pacientes con enfermedades pulmonares infecciosas (fibrosis quística, bronquiectasias) [4].
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (enfisema, deficiencia de alfa I antitripsina) se beneficiarían con doble Tx pulmonar o Tx cardiopulmonar porque la indicación de trasplante unipulmonar produciria un disbalance funcional entre el pulmón trasplantado y su contralateral con malos resultados para el paciente. Un grupo particular en cuanto a su manejo, son aquellos pacientes con enfermedad vascular pulmonar primaria con y sin compromiso cardíaco [5-7].
La hipertensión pulmonar primaria es una enfermedad poco frecuente pero de grave pronóstico. Fuster y col. estudiaron a 120 pacientes e identificaron a la saturación venosa de oxígeno (SvO2) mixto como um importante predictor de sobrevida a largo plazo. En pacientes con SvO2 menor del 60% la sobrevida fue del 17% comparado con los pacientes con valores superiores de saturación con una sobrevida del 55% [Tabla II].
TABLA II. Criterios de selección de pacientes candidatos a trasplante cardiopulmonar.
| a) Hipertensión pulmonar primaria Saturación venosa de oxígeno mixta < 63% Indice cardiaco < 1,5 l/min/m2 |
| b) Sindrome de Eisenmenger con: Evidencia de falla ventricular derecha Desaturación arterial de oxígeno con el ejercicio |
| c) Fibrosis quística/Enfermedad pulmonar obstructiva Volumen respiratorio forzado < 30% Insuficiencia respiratoria con hipoxia e hipercapnia Evidencia de corpulmonar |
Con respecto a la indicación de Tx unipulmonar, bipulmonar o cardiopulmonar para los pacientes con hipertensión pulmonar primaria, Frenes fue uno de los primeros en aportar buenos resultados, con el uso de Tx unipulmonar para ese grupo de pacientes en quienes se pudo efectuar reparación de la cardiopatía congénita no compleja (CIA, CIV, Ductus) y Tx unipulmonar con resultados aceptables. Cabe destacarse que si bien algunos grupos presentan buenos resultados con el uso de Tx unipulmonar para los pacientes con hipertensión pulmonar en no pocos pacientes se suele presentar grave compromiso respiratorio por sobreperfusión del pulmón trasplantado o “falla del Graft”, debido a un disbalance en la circulación pulmonar hacia el territorio de menor resistencia al flujo con severo edema intersticial e hipoxemia grave que a veces obliga a utilizar sistemas de asistencia circulatória con oxigenador de membrana (ECMO) como medida de rescate.
En la otra punta del espestro estarian los pacientes con cardiopatias congénitas complejas (transposición) de los grandes vasos, tronco arterioso o AV canal) y síndrome de Eisenmenger) en quienes la indicación de efectuar Tx cardiopulmonar sería la más apropriada.
Los pacientes con daño cardíaco “ irreversible” secundario a hipertensión pulmonar también serían candidatos a Tx cardiopulmonar aunque la determinación de falla del ventrículo derecho de tipo irreversible no está completamente definida.
La mayor parte de la controversia entre la indicación de Tx uni o bipulmonar y Tx cardiopulmonar radica en la estimación de cuanto sería la recuperación de la función ventricular derecha luego del Tx pulmonar.
Es sabido que los pacientes con hipertensión pulmonar primaria o secundária desarrollan dilatación del árbol arterial pulmonar con flujo intravascular disminuido. Los efectos secundarios sobre el VD son de hipertrofia y dilatación, insuficiencia tricuspídea, disminución de la FE y desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda.
Con el progresso de la enfermedad estes pacientes desarrollan hepatomegalia, ascitis y edema periférico con anormalidades en la función hepática.
Mc Carthy y colaboradores sostienen que suele presentarse una rápida recuperación y remodelación del ventrículo derecho luego del Tx unipulmonar y presenta su experiencia con mejora de la FE de VD. desde un 23% preoperatorio a 47% a las 24 Hs del Tx unipulmonar y hasta 71% a un mes después del procedimiento. Hay muchas preguntas sin contestar con respecto a la mejor indicación para cada paciente entre Tx pulmonar o cardiopulmonar por ejemplo: ?Cuál es la mejor forma de evaluar la función cardiaca antes y después del Tx pulmonar?
Si bien todas estas preguntas no han sido categóricamente contestadas, habria consenso en considerar a la fracción de eyección de ventrículo derecho> de 15% como limite máximo inferior para efectuar la indicación de Tx pulmonar o cardiopulmonar.
Algunos grupos entre ellos, Cleveland Clinic, se inclinarian a ofrecer trasplante uni o bipulmonar en primer lugar, debido a la escasez de donantes y a los buenos resultados obtenidos con este tipo de estrategia y dejar el Tx cardiopulmonar para pacientes con hipertensión pulmonar secundária a cardiopatias congénitas complejas.
Los receptores de Tx cardiopulmonar deben tener <60 años, en estado ambulatorio, sin problemas psicológicos, sin tratamiento corticoideo y con una expectativa de vida superior a los 10 meses.
Para finalizar y con el propósito de ilustrar lo antes expuesto mencionaremos las cifras de morbimortalidad y de sobrevida alejada presentadas en el informe oficial de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pulmonar en 1994. Se efectuaron 3.300 trasplantes cardíacos y la sobrevida a 5 años es de alrededor del 65%. Se efectuaron 500 trasplantes unipulmonares y 300 bipulmonares con una sobrevida a los 3 años de 50% y 45% respectivamente. Se efectuaron 150 trasplantes cardiopulmonares con una sobrevida al primer año del 60% y del 40% a los 5 años.
Evaluación Preoperatoria
En todo paciente candidato a Tx cardíaco se deben realizar una série de análisis y un relevamiento social que califique al paciente como candidato a este tipo de tratamiento [tabla III].
Es importante el informe médicosocial sobre el grado de soporte familiar que el paciente tiene para su control posoperatório.
Luego de esta primera etapa de evaluación se procede a efectuar estudios invasivos y entre ellos cateterismo cardíaco derecho con cálculo de resistencia vascular pulmonar (PVR=presión média pulmonar o presión capilar/Vol. Minuto). Cuando las resistencias pulmonares son <2,56 unidades woods no se necesitan más estudios. Pacientes con resistencias >2,5 unidades se efectuará infusión IV de drogas vasodilatadoras (Nitroprusiato, Prostaciclinas, etc.) y se observará la respuesta de la vasculatura pulmonar. En caso de usar nitroprusiato se inicia la infusión hasta producir hipotensión arterial o disminución de la resistencia pulmonar <2,5 unidades. Otros grupos ponen mayor atención a los valores de gradiente transpulmonar como indicador de reversibilidad del territorio pulmonar (TPG: presión pulmonar media/presión capilar o de 5 unidades woods de resistencia vascular pulmonar y/o un gradiente transpulmonar mayor de 12 mmHg no serían candidatos para trasplante cardíaco.
Se efectuará biopsia endomiocárdica en los pacientes con sospecha de amiloidosis cardiaca por la posibilidad de reaparición en el órgano trasplantado.
Otros estudios adicionales incluyen: hemograma completo, ionograma, hepatograma, estudio de coagulación, grupo sanguíneo y factor rh, factor reumatoideo, clearance de creatinina, proteinograma, EKG y Rx de tórax. Además consumo de oxígeno, examen bucodental, Rx senos paranasales que descarte sinusitis y estudio contrastado de colon para los pacientes mayores de 55 años de edad para descartar enfermedad diverticular. La evaluación de los pacientes para Tx cardiopulmonar es rigurosa y consiste en un relevamiento a través del médico de cabecera y haciendo hincapié en datos antropométricos, antecedentes de enfermedades sistémicas, tolerancia al ejercicio, estado nutricional y psicológico.
Si luego de esta primera evaluación el paciente continúa siendo un candidato potencial se efectúan otro tipo de estudos más dirigidos como: pruebas de función ventilatória, relevamiento de enfermedades virales (HB, HIV, CMV, EBV, adenovirus) titukación para toxoplasmosis, chagas, sífilis.
Se solicitará titulación de anticuerpos circulantes, tipificación de tejido y cuantificación de subpoblación linfocitaria.
TABLA III. Evaluación para trasplante cardíaco.
| - Historia clínica y examen físico con resultados de análisis efectuados anteriormente. |
| - Exámenes cardiológicos: EKG Ecocardiograma Coronariografias (FE>20%) Biopsia endomiocárdica (ICC<6 meses) Cateterismo derecho |
| - Análisis de Laboratorio: Grupo sanguíneo y factor Rh Titulación para anticuerpos preformados Análisis de tejido y de AC antiHLA Virologia: HIV Hepatitis CMV Herpes Ebstein Barr |
| - Otros: Chagas Toxoplasmosis Histoplasmosis |
Por último la etapa final de evaluación consiste en estudo de ventilación y perfusión pulmonar y evaluación de tolerancia al ejercicio, ecocardiograma y cateterismo derecho e izquierdo por la posibilidad del uso del corazón del receptor para efectuar la técnica de dominó. Todos estos datos deberán ser discutidos en el comité de selección del posible candidato y evaluar su grado de urgencia de acuerdo a los resultados obtenidos al finalizar la evaluación.
Manejo del Donante
Es por todos conocido que una correcta selección del donante garantiza buenos resultados perioperatorios. Aunque algunos criterios de selección se han flexibilizado como por ejemplo la edad límite máxima, soporte de inotrópicos tolerado; los principios básicos enunciados por Stanford en 1970 sobre una adecuada correlación del peso y la altura entre donante y receptor, acompañados de una correcta técnica de ablación y preservación siguen siendo de vital importancia para efetuar un buen manejo de los donantes [8].
Es importante obtener información sobre episódios de traumatismo torácico, paro cardíaco y episódios de reanimación, hipotensión, hipoxia, arritmias ventriculares y edemas y demás datos relacionados con el estado actual del potencial donante. Se averiguará sobre antecedentes de alcoholismo, diabetes, tabaquismo, hipertensión, obesidad, especialmente para donantes mayores de 35 años de edad y su probabilidad de coronariopatia (Tabla IV).
Las repercusiones del estado de muerte cerebral sobre la hemodinamica son variadas:
a) Pérdida del tono vasomotor con hipotensión. Esto debe ser corregido con la administración de volumen, mantener PVC:6-12 cm H2O y Dopamina con una dosis inferior a 10 mcg/kg/min con el propósito de mantener una presión sistolica > de 100 mmHg.
b) Disfunción hipotalámica que se manifiesta por hipotermia. Es ideal la utilización de colchones térmicos para garantizar una temperatura corporal superior a 36,5C; también esta alteración hipotalámica se manifiesta por diabetes insípida aconsejándose restituir la misma cantidad que el volumen urinario más 50cc de solución fisiológica por hora, esto se completa con un control seriado de los niveles de sodio y potasio.
c) Complicaciones pulmonares: Como apneas: debiéndose efectuar asistencia respiratoria mecánica usando la FiO2 más baja posible para obtener una saturación arterial de O del 100%, con un volumen corriente de 10 a 15 cc/kg y 5cm PEEP. Se efectuarán aspiraciones bronquiales y lavados con solución fisiológica frecuentes y tratamiento antibiótico de amplio espectro. Para contrarrestar el edema pulmonar neurogénico se aumentará la FiO2 y la PEEP para obtener una Po2> de 100 (Guidesity). La mayoria de los grupos considera un buen donante aquel con requerimiento inotrópico menor de 10 mcq/kg/min de Dopamina con una Presión Venosa Central (PVC) entre 6-12 cmH2O. A veces puede usarse drogas con efecto alfa selectivo ej.: metaraminol, para contrarrestar la pérdida del tono vasomotor pero con buen volumen minuto cardíaco.
|
> de 40 años de edad Donante con signos de infección Resucitación por más de tres minutos Tiempo de isquemia > de 4 horas Peso < del 80% del receptor Con altas dosis de inotrópicos |
Es raro observar un trazado de ECG completamente normal en paciente con muerte cerebral, la mayoria de los donantes tiene alteraciones no específicas del segmento ST y de la onda T que son debidos al daño cerebral, hipotensión y al disbalance de electrólitos. Por el contrario, la presencia de ONDAS Q podría contraindicar la ablación.
Seria ideal obtener un ecocardiograma que muestre función ventricular y estado funcional de las valvulas cardiacas así como también una coronariografia para donantes mayores de 35 años de edad, pero es sabido por la práctica que todo lo ideal es dificil de obtener.
En estos casos se hará hincapié en los hábitos del paciente y sus antecedentes patológicos, en la evaluación de las coronarias, del estado contráctil y en la presencia o no de frémitos efectuada por el cirujano del equipo de ablación antes del procedimiento.
La edad limite para aceptar un donante sería de 60 años, esto será de acuerdo al grupo sanguíneo del receptor (Tabla V) así como también de su estado clínico y tiempo en lista de espera. Otro dato importante es el tiempo de isquemia que de acuerdo a la localización geográfica puede ser de mucha importancia. Se considera que períodos de isquemia entre 4 y 5 horas sería el limite máximo para un donante adulto, extendiéndose hasta las 8 horas para donantes pediátricos.
Se efectuarán análisis serológicos para hepatitis B (antígeno de superficie, Ac para Ag. de superfície, Ac para Ag core), HIV, CMV, sífilis, toxoplasmosis y chapas. Resultados positivos para HIV y antigeno de superficie contraindica la abladicación la persencia de Ac para hepatitis C. Se inentará hacer coincidir receptor y donante con serologia negativa para CMV aunque esto no invalida efectuar el Tx. Como quedó expresado anteriormente es muy importante obtener una buena correlación en cuanto a peso y altura entre receptor y donante. En aquellos pacientes sin hiperresistencia vascular pulmonar se podría aceptar un donante con una disparidad de hasta el 20% menos del peso del receptro. Existe una directa relación entre el peso del donante, y el de su corazón, y el correcto funcionamiento temprano del órgano trasplantado. Esto es así en donantes masculinos aunque es menos cierto en el sexo femenino. En general se acepta usar donantes cuyo peso representa entre el 80% y el 130% el peso del receptor.
En pacientes con resistencia pulmonar en el límite (2,5 - 5 unidades) hay consenso en usar corazones de donantes de mayor peso que el receptor con bajas dosis de inotrópicos y en donde el tiempo de isquemia real será menor a 2 horas.
En todos los receptores de Tx se efectuará cross-match con un panel de 50 tipos de linfocitos de donantes elegidos al azar para detectar la presencia de AC preformados. La mayoria de los pacientes dará resultado negativo y como consecuencia no se necesitará efectuar un cross-match donante específico prospectivo de linfocitos.
En el 10% de los pacientes, el cross-match es positivo, quiere decir que existen Ac preformados contra Antígenos de histocompatibilidad (HLA). La mayoria de estos pacientes serán mujeres multíparas y pacientes que fueron politransfundidos.
Estos antígenos son una glucoproteina que se encuentra en la superficie celular, que actúa en mecanismo de reconocimiento y presentación del antígeno y funciona como un efector de la respuesta inmunitaria en contra de antígenos extraños.
Se encuentran dos tipos de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), tipos I y II. El tipo II se localiza sobre la membrana celular de linfocitos B, macrófagos, monocitos, células endoteliales y linfocitos T.
En estos pacientes se debe efectuar un cross-match de linfocitos del donante utilizando sangre entera, nódulos linfáticos o bazo. Este test debe efectuarse en la institución del Tx cardíaco y requiere 4 horas para obtener el resultado. Esto conspira contra el tiempo de isquemia pero de acuerdo a la distancia geográfica del donante se puede, a veces, efectuar, antes de iniciar la procuración del órgano. Jarcho y colaboradores presentaron los resultados de un estudio multicéntrico sobre la incidencia de episodios de rechazo entre los pacientes que fueron trasplantados con cross-match positivo (n:1719) y demostraron por análisis multivariables, que estos pacientes presentan episodios de rechazo más tempranamente, con menor período libres de rechazo y con menor sobrevida alejada comparados con los pacientes con cross-match negativo (56% vs 74%) [9].
TABLA V. Frecuencia de Grupo Sanguíneo en la población general.
| Grupo | Descendentes de europeos |
| A | 45% |
| B | 8% |
| AB "receptor universal" | 4% |
| O "donante universal" | 43% |
Se considera que sólo el 10-15% de los donantes cardíacos reúnen los critérios necesarios para ser considerados como buenos donantes para Tx cardiopulmonar. Se solicitará un examen radiológico de tórax seriado que deberá ser evaluado exhaustivamente para descartar la presencia de traumatismo o signos de sobrecarga hídrica, es útil efectuar ventilación intermitente durante 15 minutos con una FIO2 del 100% y 5 cm H2O de PEEP con el propósito de evaluar el intercambio gaseoso a través de la membrana alvéolo-arterial. Donantes que luego de estas maniobras no aumentan la PO2>300 no son considerados como donantes. Es imperativo efectuar un correcto examen broncoscópico de la anatomia del árbol bronquial para descartar una supuesta infección, se tomarán cultivos de la vía aérea del donante y del receptor y la presencia de contaminantes serán tratados con antibióticos de amplio espectro por ejemplo: cefalosporina.
La altura y los volúmenes de capacidad pulmonar total son de utilidad para efectuar una correcta relación entre receptores y donantes. Receptores de baja estatura con antecedentes de enfisema presentarán volúmenes aumentados y por ende gran cavidad torácica. Esto último permitiria aceptar un donante de mayor altura y peso evitando de esta forma la eventual compresión y atelectasia pulmonar con retención de secreciones y posible infección. Otra forma seria utilizando la Rx. de tórax del donante y efectuando las mediciones del ancho de la cavidad torácica y de distancia entre la cúpula y la parte superior del diafragma.
Para aquellos donantes CMV+ con receptor CMV- se efectuará tratamiento específico con ganciclovir y/o globulina hiperinmune.
Perfusión Extracorpórea
Cuando se trata de planificar la estrategia de perfusión en el receptor, se debe tener en cuenta la condición de inmunosupresión que va a caracterizar al paciente, adoptando aquellas tecnologias que permitan atenuar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en el postoperatorio, contribuyendo a su recuperación funcional precoz.
Si bien el procedimiento de implante del corazón donante no es prolongado, con frecuencia se requiere un tiempo de adaptación del mismo a la vasculatura del receptor que se realiza en forma progresiva en circulación extracorpórea incrementando su duración y con ella el contacto de los elementos sanguineos con materiales no biológicos.
La canulación se realiza en forma rutinaria abordando ambas cavas a través de la orejuela derecha con cánulas preferentemente acodadas en 90 gráus de 32 y 36French para el retorno venosos y cánula arterial en aorta ascendente de 20-24 French.
La estrategia en la conducción de la perfusión se otienta básicamente a encarar tres puntos fundamentales:
1) Manejo de los líquidos corporales; 2) Autotransfusión; 3) Biocompatilidad.
1) Manejo de los líquidos:
Los receptores son pacientes crónicamente enfermos por efecto de su miocardiopatia que ingresan habitualmente con aumento de los volúmenes centrales, congestión venosa especialmente a nivel hepático, edemas de distinto orden en toda su economia y aumento del agua intrapulmonar por falla del ventrículo izquierdo.
La capacidad del circuito extracorpóreo debe reducirse con la utilización de sistemas ergonómicos que permitan el máximo rendimiento con la menor superficie artificial de contacto.
Es preferible utilizar sustitutos plasmáticos del tipo de las gelatinas o almidones que impiden el descenso de la presión osmótica del plasma durante la hemodilución, sin interferir con los mecanismos de la coagulación.[10]
Además es beneficioso provocar un intenso balance negativo al paciente con el agregado de hemofiltros, que extraerán grandes volúmenes de agua (3 a 4 litros) en cortos lapsos de tiempo. Estos se pueden conectar promediando la perfusión a través del filtro arterial y retornando la sangre al reservório venoso. Tanto los hemofiltros de polisulfona, como los de poliacrilonitrilo que actúan por convenxión son muy eficaces para la remoción de líquidos por simple gradiente de presión transmembrana, sin necesidad de conexión externa hacia fuentes de vacío.
2) Autotransfusión:
Se debe evitar la sensibilización de estos pacientes a través de la transfusión de todo tipo de hemoderivados.
Para disminuir el sangrado postoperatório son de gran utilidad los inhibidores de la proteasas, del tipo de la aprotinina administrados en el intraoperatório. Tanto los esquemas de administración en dosis medias o en dosis altas del protocolo de Hammerschmidt reducen el débito sanguíneo por los drenajes contribuyendo al ahorro de transfusión de sangre homóloga[11]. Es importante en estos casos el control de la anticoagulación en perfusión con estrictos esquemas de reheparinización y en lo posible con la titulación de heparina circulante.
Todos los sistemas que tiendan a preservar la sangre autóloga durante el intraoperatório son aplicables en estos procedimientos. Debido al volumen central elevado que presentan, es frecuente poder utilizar la extracción de sangre desde la línea venosa al ingreso en perfusión, para ser reinfundida una vez discontinuado el by-pass cardiopulmonar; evitando el contacto de ésta con los materiales no biológicos del circuito.
Los recuperadores celulares (Cell-Saver) permiten procesar la sangre aspirada durante toda la cirugia , incluído el resto del circuito extracorpóreo, para reinfundir al paciente luego de eliminados los detritos celulares traumatizados y el plasma activado. En pacientes estables, luego de la inducción anestésica, es de interés el proceso de recuperación de plasma rico en plaquetas y la reinfusión de células rojas, que mantienen la viscosidad y la estabilidad hemodinámica, mientras se preservan las proteínas plasmáticas y los factores de coagulación [12].
3) Biocompatilidad:
Existen actualmente diversos sistemas de oxigenación que con superfícies de intercambio menores a los 2mts2, brindan una hematosis adecuada y estable permitiendo perfundir volúmenes minuto elevados sin alterar su rendimiento.
Los aspiradores de cardiotomia deben regularse en su intensidad y calibración exactos para no agregar un mecanismo adicional de traumatismo sanguíneo, que de prolongarse en el tiempo, puede oscurecer los cuidados obtenidos con la incorporación de las tecnologías antes mencionadas.
Con respecto a los sistemas de bombeo arterial, son preferibles las bombas centrifugas a las de rodillos, especialmente en pacientes de superficie corporal elevada, porque pueden mantener flujos por encima de 5 lts/min con baja resistencia y traumatismo sanguineo [13].
Estas condiciones permiten trabajar sin reducir en forma activa la temperatura sistémica dejándola caer hasta 320C a 340C en forma pasiva.
La hipotermia, tan importante en el pasado para proteger los tejidos durante la perfusión extracorpórea, está reemplazada por el progreso en las tecnologias empleadas, dejando traslucir los efectos deletéreos de su acción especialmente a nivel de los sistemas enzimáticos.
Por otro lado no es necesario colaborar sistémicamente al enfriamiento del miocárdio, debido a la ausencia de circulación no coronariana en el corazón a implantar. Con el simple descenso a 34C, se logra reducir el metabolismo lo suficiente para mantener la perfusión cerca de los rangos fisiológicos sin provocar efectos colaterales negativos.
La utilización en estos pacientes de circuitos tratados con heparina "cánula a cánula "podrían brindar un beneficio adicional en cuanto a la biocompatibilidad de los materiales. Esto está demostrado desde el punto de vista de laboratorio, disminuyendo la activación del complemento y en general el proceso inflamatorio, debiéndose evaluar en la clínica, el costo-beneficio de su incorporación [14].
Los hemofiltros que rescribimos anteriormente son eficaces también para la remoción de mediadores que participan del SIRS como las citoquinas, especialmente la interleuqyuna 6, el factor de necrosis tumoral y las fracciones activadas del complemento que se pueden dosar en cantidades significativas en el ultrafiltrado [15].
En el caso del transplante unipulmonar o bipulmonar secuencial, cabe la aplicación de las mismas estrategias mencionadas.
La canulación será periférica, via arteria y vena femorales y la perfusión actúa como sostén en paralelo con la eyección del paciente, debiéndose mantener condiciones de normotermia y monitoreo de las saturaciones de oxigeno venosas y arteriales para decidir el porcentaje de asistencia necesario.
Normalmente sólo el 20 al 30% de los transplantes pulmonares requieren apoyo extracorpóreo {16].
PROTECCIÓN MIOCÁRDICA
Cuando se procede a la ablación del corazón donante en primer término se clampea la vena cava inferior (VCI) y se liga la vena cava superior dejando 4 o 5 latidos para que vacie su contenido, luego se clampea la aorta y se inyectan 800 a 1.000 cc. de solución cardioplégica cristaloide a 4C en aorta ascendente. Inmediatamente se efectúa un pequeño ojal en VCI y en vena pulmonar superior derecha con el objeto de descomprimir ambas aurículas: la derecha de solución cardiopléjica y la izquierda de sangre proveniente de la circulación bronquial [17].
TABLA VI. Composición de las soluciones de preservación pulmonar más usadas.
| PAPWORTH | EURO-COLLINS (mmo/l) | WISCONSIN (U.W.) (mmo/l) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Una vez completada la ablación, el órgano se coloca en triple bolsa de polietileno con suero frio en su interior, luego se introduce en un contenedor plástico que viajará a su vez dentro de una conservadora térmica de transporte que asegure una temperatura inferior a los 100C. En caso de tratarse de una ablación cardiopulmonar, se coloca un segundo catéter en qrteria pulmonar de 16 o 18 French y se inyecta 2.000 a 3.000 c.c. de solución neumopléjica a 40C. Las fórmulas más utilizadas se expresan en tabla VI. La solución de Papworth que incluye en su composición 500 c.c. de sangre del donante, requiere la utilización de una serpentina de intercambio térmico para lograr la temperatura adecuada de inyección.
La base de la preservación de órganos que deben ser transportados a distancia para su implante es la hipotermia. Esta condición modifica sustancialmente el metabolismo celular, ya que la actividad enzimática decrece 1,5 a 2 veces por cada 100C que la temperatura desciende de los 370C. Durante este período de preservación en frio se desencadenan una serie de manisfestaciones que tienden a enlentecer la necrobiosis celular, generando al mismo tiempo efectos deletéreos que deben ser atenuados por los métodos de conservación [18].
Una vez arribado el órgano al quirófano del implante, es colocado en "banco", para terminar de exponer los vasos que van a ser anastomosados al receptor. En este momento se procede a inyectar la solución cardioplégica de mantenimiento en aorta ascendente que preferentemente es sanguinea fría. Esta solución hemática permite, además de eliminar los metabolitos producidos en anaerobiosis durante el traslado, aportar oxígeno ligado a hemoglobina y sustratos que permiten reiniciar el ciclo aeróbico, a pesar de la temperatura del órgano. Algunos grupos prefieren en este instante colocar una cánula con balón externo en el seno coronario e iniciar una retroperfusión continua elevando la temperatura del organo hasta 340C a 360C, dando por finalizado el período real de isquemia.
Los que se inclinan por mantener reinyecciones periódicas de cardioplégica sanguinea fría anterógrada cada 15', priorizan la protección del ventrículo derecho que se realiza en forma más eficaz por vía anterógrada.
En cualquiera de los casos, una vez concluido el implante y antes de desclampear la aorta se infunde por via anterógrada, sangre con solución de reperfusión enriquecida con Aspartato y Glutamato de sodio a 370C durante 4 a 6 minutos.
Los órganos trasplantados, si bien son anatómicamente normales, están sometidos a tiempos de isquemia relativamente prolongados, de 2 a 4 horas, previo al implante. Es bien conocido que el proceso de isquemia-reperfusión activa la liberación de radicales libres de oxígeno con liberación de mediadores, activación de fracciones del complemento y agresión celular iniciada por acción directa de los neutrófilos que provocan distintos grados de rupturas mitocondriales, necrosis miofibrilares, oclusiones microvasculares y edema intersticial [19].
Al ser infundida la cardiopléjica de mantenimiento con sangre del receptor en el corazón donante, debemos evitar que los neutrófilos reaccionen con las estructuras celulares del miocardio en pleno período de isquemia.
Con este fin se interpone en el circuito de administración de cardiopléjica hemática un filtro de remoción leucocitaria que puede absorber hasta el 90% de los neutrófilos en un sólo pasaje. Toda la sangre administrada por esta via para protección miocádica, incluida la de reperfusión es deplecionada en leucócitos sin alterar el resto de sus componentes. Distintos trabajos experimentales y clinicos muestran una mejor performance tanto del corazón como de los pulmones en el período post-anóxico, con la utilización de filtros de depleción leucocitária, especialmente luego de prolongados períodos de isquemia [20,21].
TÉCNICA QUIRÚRGICA
No ha habido grandes cambios en la técnica quirúrgica empleada en todo el mundo y la mayoria de los centros sigue los lineamientos generales dictados, ya hace tiempo, por los Dres. Shumway y Reitz para el Tx cardíaco y cardiopulmonar respectivamente.
Para la técnica de ablación cardíaca y luego que el cirujano, efectúe una inspección sobre el estado de contractilidad, la presencia o no de frémitos y el estado macroscópico de las arterias coronarias, se efectuará heparinización sistémica y paro de la actividad cardíaca con frío y con solución rica en potasio. La técnica se inicia por la resección selectiva de ambas venas cavas, de la arteria aorta y pulmonar y por último se seccionan las venas pulmonares en forma selectiva.
Para la ablación del block cardiopulmonar se efectúa disección del mediastino superior con movilización de la tráquea, se utilizan soluciones para protección cardíaca y pulmonar, finalizando la ablación con la disección selectiva del mediastino posterior dividiendo la tráquea a dos cm. por encima de la carina y por último se dividen ambas venas cavas.
En cuanto a la técnica del implante cardíaco se inicia canulando ambas cavas en forma selectiva y la arteria aorta (Fig. 1).
Se inicia el by-pass cardiopulmonar y se comienza la cardiectomia del corazón del receptor dividiendo las arterias aorta y pulmonar y la auricula derecha e izquierda de manera que el receptor quede con la aurícula derecha e izquierda divididas por su septum y las arterias aorta y pulmonar transectadas (Fig. 2)..
Se inicia suturando primero la aurícula izquierda en su pared posterior (Fig. 3) una vez finalizado ésta se efectúa una apertura de la aurícula derecha del donante y se anastomosa con la aurícula derecha del receptor (Fig. 4) y por último se efectúa anastomosis de la arteria aorta y pulmonar dando por finalizado el procedimiento (Fig. 5).
Con respecto a la técnica de implante cardiopulmonar se efectuará una correcta inspección del mediastino posterior de ambos frénicos y de la aurícula derecha del receptor. Se procede a ubicar ambos pulmones en las cavidades pleurales pasando por debajo del nervio frénico y de la aurícula derecha para el pulmón derecho y por debajo del frénico izquierdo para el pulmón izquierdo. Se deberá evitar la torsión de los lóbulos pulmonares así como un meticuloso cuidado de la hemostasia del mediastino posterior[22].
Asistencia Circulatoria Pre-Trasplante
La descompensación hemodinámica aguda y grave de aquellos pacientes que se encuentran en lista de espera para Tx significa, la mayoria de las veces, el punto de no retorno en donde la muerte será el resultado final esperado de no mediar algún tipo de soporte circulatório. La cifra de mortalidad de los pacientes en lista de espera para trasplante se de alrededor del 28%.
El avance tecnológico en esta área ha sido enorme, hoy en día contamos con sistemas de soporte avanzados que permiten rehabilitar al paciente y mantenerlo por períodos de hasta 12 meses pudiendo llegar al trasplante en mejores condiciones.
Por otro lado la posibilidad de contar con estos sistemas avanzados en nuestra institución no garantiza el éxito de la misma. Esto último será el resultado de una correcta selección del paciente y de un intenso trabajo multisciplinario del equipo de salud. Sólo trabajando de esta forma se podrán obtener buenos resultados en este duro terreno de la asistencia circulatória mecánica [23-24].
Los críterios de selección serían:
a) Paciente candidato a Tx cardíaco.
b) Menor de 55 años de edad.
c) Paciente con inotrópicos y/o balón de contrapulsación y en las siguientes condiciones hemodinámicas:
* Presión capilar mayor de 20 mmHg.
* Indice Cardíaco< de 2 l/m.
* Diuresis < 50 cc/hs.
d) Evento considerado clínicamente como de no retorno luego de un episodio de descompesación aguda en un paciente con historia previa de insuficiencia cardíaca en donde la muerte será la evolución esperada.
Las contraindicaciones serían:
1) Falla renal con creatinina > de 4 mg/ml.
2) Edad > 60 años.
3) Enfermedad neurológica.
4) Bulirrubina > de 5 mg/ml.
5) Cuadro de sepsis comporbado por cultivos y resistente a ATB (Cándida).
6) Paciente con fiebre y más de 3 dias de un cuadro de shock cardiogénico con foco de infección altamente probable.
Se puede iniciar asistencia circulatoria pre-trasplante en tres grupos de pacientes distintos: a) pacientes con historia de insuficiencia cardíaca avanzada, b) pacientes en shock cardiogénico luego de IAM y c) Pacientes en shock luego de cirugia cardíaca. El primer grupo será el más adecuado para efectuar asistencia porque se conoce su historia clínica previa y no ha sufrido eventos agudos en curso evolutivo como un proceso de necrosis miocárdica con alteraciones en el ritmo cardíaco, ni tampoco ha sido sometido a una cirugia cardíaca con anticoagulación sistémica. Las cifras de mortalidad reportadas por los centros con experiencia en esta disciplina indican que se puede efectuar soporte circulatorio con éxito en el 70-80% de los pacientes del primer grupo siendo dados de alta del hospital entre el 60-70% de los mismos.
FISIOLOGIA DEL ORGANO TRASPLANTADO
a) Cambios a nivel cardíaco
Una gran cantidad de factores afectan la fisiologia del órgano trasplantado, presentando luego de la denervación, ciertos cambios considerados como "normales" para su nueva situación. La correcta selección y preservación del donante asegura un aceptable comportamiento hemodinámico en la mayoria de los pacientes con trasplante cardíaco. Tanto el estado de muerte cerebral como las técnicas utilizadas para preservación miocárdica actúan deprimiendo tanto la función sistólica como diastólica del órgano implantado. Luego de efectuado el trasplante, el corazón y/o el pulmón quedan denervados en forma completa de las vias eferentes vagales y simpáticas dando como resultado una respuesta anormal de la frecuencia cardíaca y el volumen minuto cardíaco, especialmente durante el ejercicio. Este "aislamiento neurológico" hace que se pierda también la información aferente desde los receptores intracardíacos manifestándose por una respuesta hemodinámica inadecuada (ejemplo: hipotensión, frente a una situación de hipovolemia).[25]
Tanto el llenado ventricular como la distensibilidad miocárdica se ven alteradas en el posoperatorio inmediato evidenciado por un aumento de las presiones pulmonares y su descenso luego de las primeras 24 horas. Esto último es interpretado como un mejoramiento de la función miocárdica a expensas de una disminución de la rigidez ventricular. La presencia temprana de aumento de las presiones de llenado de cavidades derechas e izquierdas obedece, la mayoria de las veces, a los efectos de la preservación miocárdica así como también de la calidad del donante elegido. Esto último puede ser de mucha importancia cuando se efectúan trasplantes cardíacos en receptores con resistencias vasculares pulmonares elevadas con marcada repercusión sobre la función sistólica y diastólica del ventrículo derecho; todos estes factores actúan modificando la capacidad contráctil del corazón trasplantado durante el posoperatorio inmediato justificando el uso de drogas inotrópicas durante los tres primeros dias del posoperatorio.[26-27]
Dobutamina es útil como droga inotrópica (5-10 mcg/kg/minuto). El isoproterenol es otra droga de alternativa que por su efecto inotrópico y cronotrópico positivo y vasodilatador del territorio pulmonar ayuda a una mejor performance del ventriculo derecho. Algunas veces es necesario utilizar drogas con efecto alfa adrenérgico con el propósito de mantener una buena presión de perfusión. En casos especiales se deberá utilizar drogas como adrenalina frente a un cuadro de depresión miocárdica de tipo biventricular, con dosis según respuesta hemodinámica.
No existe una respuesta hemodinámica diferente a la acción de drogas inotrópicas en el órgano trasplantado, aunque a veces pueden presentarse fenómenos de hipersensibilidad a las catecolaminas.
Como mencionamos anteriormente la pérdida de la información brindada por los receptores intracardíacos produce cambios bruscos de la presión arterial y del volumen minuto cardiaco durante el estado de hipovolemia. Esta situación tiene una rápida respuesta con la infusión rápida de pequeñas cantidades de volumen debiéndose mantener un adecuado volumen circulante.[28-29]
La operación divide todas las conexiones parasimpáticas, de esta forma todos los reflejos mediados por via vagal estarán ausentes. El ritmo cardíaco postoperatório es sinusal o nodal. La disfunción del nódulo sinusal puede ser debido a traumatismo directo o a compromiso de su irrigación, la mayoria de las veces es reversible luego de varios dias. Se considera que menos del 5% de los pacientes trasplantados con este problema necesitarán la colocación ulterior de un marcapasos definitivo. Debido a que parte de la aurícula derecha del receptor queda con su nódulo sinusal, no es raro observar dos ondas p en el ECG, esto puede ser interpretado erróneamente como un bloqueo cardíaco más frecuentes en el posoperatorio son de tipo supraventricular. La aparición de fibrilación auricular durante el seguimiento de un paciente trasplantado puede ser un signo de rechazo debiéndose efectuar biopsia endomiocardica para su confirmación. La digoxina actúa disminuyendo la condución AV aunque de una forma menos rápida que en los pacientes normales. Drogas con efecto parasimpaticolítico, como la atropina, no tienen acción en el corazón denervado. Se pueden utilizar drogas antiarrítmicas como verapamil para el tratamiento de arritmias supraventriculares con alta respuesta ventricular. Esto último debe utilizarse con precaución ya que sus efectos con más pronunciados en el corazón denervado.
Es poco frecuente observar arritmias ventriculares severas en el corazón trasplantado y la mayoria de las veces son secundarias a alteraciones metabólicas ( K, Mg, Frio, Aire, etc.). La mayoria responden luego de la corrección del desequilibrio metabólico o con marcapaseo auricular rápido. Drogas como lidocaína o procainamida parecen ser seguras y eficaces de usar en situaciones especiales.
b) Cambios a nivel pulmonar
El pulmón es el único órgano que luego de ser trasplantado queda en contacto directo con el exterior y por ende expuesto a infecciones respiratorias. Además, luego de la cirugia se produce la sección de las fibras vagales a nivel de la tráquea en el trasplante cardiopulmonar y a nivel del bronquio fuente principal en el trasplante unipulmonar. Esto último produce falta de reflejo para la dos con retención de secreciones y atelectasias del lado afectado.
A pesar de esta denervación no se producen cambios en los valores de resistencia vascular pulmonar. También secundario a la técnica quirúrgica empleada, se efectua sección de todos los drenajes linfáticos pulmonares dificultando el manejo de los liquidos a nivel del intersticio pulmonar con la presencia de derrame pleural luego de retirados los tubos de drenaje torácico.
Mencionamos anteriormente la presencia de edema de reperfusión en el pulmón trasplantado en aquellos pacientes con hipertensión pulmonar primaria. Esto seria debido a que el 95% del flujo pulmonar se dirige hacia el pulmón trasplantado que es el que tiene menor resistencia al flujo. Sí esta situación se acompaña de retención de secreciones por falta de movilización de las mismas podria presentarse un disbalance entre flujo y oxigenación (V/Q miss-match) con marcada disminución de la saturación arterial de 02 para el paciente.
CUIDADO POSOPERATÓRIO
Como se mencionó anteriormente la gran mayoria de los pacientes sometidos a trasplante cardíaco, presentarán una situación hemodinamica aceptable en el posoperatório inmediato.
Es frecuente el uso de isoproterenol por sus efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos y por su acción vasodilatadora del lecho pulmonar. Algunos grupos utilizan dobutamina y/o dopamina como inotrópico y vasodilatador renal. Es útil efectuar marcapaso auricular con una frecuencia superior a 100 por minuto con el propósito de optimizar el volumen minuto cardíaco. La mayoria de las drogas inotrópicas se mantiene durante los tres primeros dias de no mediar complicación alguna.
Los objetivos hemodinámicos inmediatos son mantener una frecuencia cardiaca entre 90-120 por minuto, la presión venosa central (PVC) entre 8-14 mmHg y la presión arterial media superior a 60 mmHg. Los pacientes que no presentan complicaciones son extubados a las primeras 24 horas, se movilizan al segundo dia de posoperatorio, se suspenden las drogas inotrópicas al tercer dia, comienzan a deambular por la sala de recuperación y a los 5-6 dias se los trasladan a sala general con cuidados intermedios.[30]
COMPLICACIONES EN EL POSOPERATÓRIO
a) Sangrado Posoperatório
Al igual que todas las cirugias cardiacas, esta puede ser una complicación importante. Existiria un terreno favorable para la presencia de esta complicación. La gran mayoria de estos pacientes están anticoagulados previamente con warfarina, además presentan cierto grado de compromiso hepático secundario a insuficiencia cardiaca derecha con hepatomegalia, edemas y con disminución de los factores vitamina K dependientes. Se efectuará una concreta hemostasia quirúrgica, se utilizará plasma fresco con el propósito de reponer los factores de la coagulación. La presencia de heparina circulante será neutralizada con protamina.[31]
Suele ser más dificil el diagnóstico de taponamiento cardiaco en el corazón denervado. Tanto el ecocardiograma como la Rx de tórax no han sido de gran utilidad para detectar este problema. Cabe señalar que luego del trasplante cardiaco el nuevo corazón implantado es mucho más pequeño, de esta forma puede estar rodeado de coágulos y con signos clinicos de inestabilidad hemodinámica pero con una placa de tórax sin cambios en la silueta cardíaca. En todo paciente con mala perfusión periférica y bajo ritmo urinário debe pensarse en tamponamiento cardíaco y deberá existir un bajo umbral para efectuar una reexploración en quirófano.
En pacientes con trasplante cardiopulmonar las posibilidades de sangrado luego del implante son mayores debido a la gran disección del mediastino posterior. Este problema es particularmente grave en los pacientes con hipertensión colateral. Es técnicamente muy dificil solucionar un sitio de sangrado en el mediastino posterior por su ubicación anatómica. Se debe efectuar una meticulosa hemostasia de esta parte posterior previo implante del nuevo órgano. Frente a un episodio de sangrado en pacientes con trasplante cardiopulmonar se debe efectuar reoperación a la brevedad con el propósito de evitar los efectos deletéreos que tienen sobre el pulmón la politransfusión de sangre y derivados siendo causa de insuficiencia del graft pulmonar.
b) Alteraciones hemodinámicas
Los pacientes con trasplante cardíaco y con disfunción el sistema autonómico presentan fenómenos de labilidad en la presión arterial que responderán con la infusión rápida de volumen, con drogas inotrópicas o con nitroprusiato de sodio (NPS) en los casos de hipertensión arterial. Se debe recordar que este nuevo órgano ha perdido su capacidad de respuesta rápida a los cambios hemodinámicos.[32]
Una situación particular y que suele presentarse a menudo luego del trasplante cardíaco es la falla contráctil del ventrículo derecho. Sus causas son múltiples. Anatómicamente el ventriculo derecho es de paredes finas y con una mala respuesta a los cambios de volumen y presión. Pacientes con resistencia vasculares pulmonares moderadamente elevadas y con cifras de gradiente traspulmonar de 15 mmHg tienen 25% de mortalidad hospitalaria. Es importante observar el estado contráctil del ventriculo derecho durante la ablación y descartar la presencia de contusiones sobre la pared libre del VD. El diagnóstico de falla de ventrículo derecho suele hacerse en quirófano al intentar discontinuar la circulación extracorpórea. Las presiones pulmonares de este en desarollar una adecuada presión diferencial.
Cuando esta falla se presenta tardíamente en recuperación suele manifestarse por aumento de la presión venosa central, hipotensión, bradicardia y signos de mala perfusión periférica. Si este problema es detectado en quirófano se debe descartar todo problema técnico con la anastomosis de la arteria pulmonar. Otras causas serían embolia aérea de la arteria coronaria derecha de tipo reve