Plasmalyte A (Baxter Healthcare, Deesfield, IL).
Toda la sangre es lavada y sometida a la leucorreducción y añadida al circuito para mantener el hematocrito diluido arriba de 18%.
Los pacientes son anestesiados con infusión de Fentanyl y Propofol. Fentanyl (50mcgs/100cc de cebado) y Pavulon (0,3mg/Kg) son adicionados al circuito de CEC.
Un colchón térmico es colocado debajo del niño y un colchón de hipotermia es colocado encima de las extremidades inferiores del niño, para enfriamiento de superficie. Los colchones son conectados a una consola de calentamiento (Vincinnati Sub-Zero, Cincinnati, OH) para mantener normotermia hasta la heparinización del paciente. Después de la heparinización, el colchón de hipotermia bajo del niño es conectado a la consola de calentamiento/enfriamiento (CSZ, Cincinnati, OH) del circuito de la CEC. El agua del colchón de calentamiento y de la consola de calentamiento/enfriamiento es colocada a 13 grados C. Las líneas de agua del oxigenador son desligadas en esto momento.
La adecuación de la heparinización es verificada antes de la canulación, mediante el uso del sistema Hepcon/HMS (Medtronic Hemotec, Parker,CO). La CEC es iniciada con un tiempo de coagulación activado mínimo de 300 segundos. Los niveles de heparina circulante y el TCA son medidos 3 minutos después del inicio de la perfusión y, en seguida, a cada 20-30 minutos. Niveles adecuados de heparina circulante son mantenidos durante la perfusión, independientemente de los resultados del TCA que pueden ser >999 segundos, por causa de la hemodilución o de la inmadurez hepática. El objetivo es el enfriamiento global. Las temperaturas rectal, nasofaríngea y timpánica son medidas.
Un "probe"de temperatura (Mon-a-Therm, Mallinckrodt Medical, ST. Louis, MO) también es colocado en la planta del pie del paciente, La temperatura de la piel refleja la perfusión periférica. Esta temperatura es muy útil para determinar el uso del vasodilatador apropiado y la duración del tiempo de enfriamiento, antes del paro circulatorio. En el inicio de la perfusión se colocan sacos de hielo alrededor de la cabeza del paciente. El enfriamiento central, con el agua a la temperatura de 130C. comienza inmediatamente después del inicio de la circulación extracorpórea. El paciente es enfriado hasta los 180C. medidos en el recto y en el nasofaringe. Los autores mantienen la temperatura timpánica arriba de 130C. La arteria pulmonar es canulada con una cánula arterial de 8 Fr. DLP (Meditronic Grand Rapids, MI). Una cánula única de 18 Fr. DLP, es utilizado en la aurícula derecha.
La CEC es iniciada con una Fi02 de 0,60 y una relación entre el flujo de gas y el flujo de la sangre de 0,5:1.
Después de comprobar que los cambios gaseosos por la membrana del oxigenador son adecuados reducimos la Fi02 inmediatamente para valores de 0,25-0,30, manteniendo la Pa02 arriba de 200 mmHg. El flujo de gas es inmediatamente reducido para 0,05-0,01 l/min, manteniendo la PCO2 en 40 mmHg, a la temperatura del paciente. Esto reflejaría una PCO2 arriba de 80 mmHg, medida a 370C. La FiO2 y el flujo de gas son minuciosamente ajustados para mantener la PCO2 en 40 mmHg a la temperatura del paciente durante toda la fase de enfriamiento. Mantener el flujo de gas tan bajo al inicio de la perfusión, hace necesario usar el CO2 solo ocasionalmente, cuando la temperatura alcanza a los 20-220C. Frecuentemente, usando esto método de manoseo pH-stat, no necesitamos añadir el CO2 al circuito. Cuando es necesario añadir CO2, usando la conexión al circuito de la CEC anteriormente mencionada, el CO2 es titulado a un flujo inferior de 0,5 l/min, solo durante algunos segundos. Cuando una alteración en la PaCO2 es observada, desligamos el flujo de CO2 y pinzamos la línea, dejándola conectada para el caso de necesitar CO2 después. Raramente es necesario usar más de una "dosis"de CO2 .. Si añadimos CO2 en exceso, es necesario una mínima regulación del flujo de gas del circuito. Con una criteriosa titulación frecuentemente no es necesario eliminar CO2 para mantener la PCO2 balanceada. El CDI 500 provee datos en tiempo real. Muestras de sangre para gasometría son enviadas al laboratorio a los diez minutos de iniciada la perfusión para verificar la calibración del CDI y para confirmar los electrólitos.
El enfriamiento se continúa por un mínimo de 20 minutos, o más en caso necesario, para obtener el enfriamiento global. Las temperaturas son cuidadosamente monitorizadas, no sólo por su valor absoluto, sino también para identificar gradientes entre las temperaturas monitorizadas. Los flujos de perfusión son mantenidos en 170-200 cc/Kg durante toda la fase de enfriamiento. La acidosis es tratada con bicarbonato de sodio. Valores bajos de la presión arterial nunca son tratados con agentes vasoconstrictores. Flujos adecuados y buena perfusión de todos los lechos vasculares son obtenidos con vasodilatación adecuada. Fentolamina (0,2 mg/Kg) o Fenoxibenzamina (0,25 mg/Kg en el cebado y el 0,25-0,50 mg/Kg en infusión durante 24 horas) son usadas en todos los casos para producir bloqueo alfa. Una vez alcanzadas las temperaturas y 2 minutos ante de terminar la CEC se administra Tiopental sódico (8 mg/Kg) en el circuito de la CEC. Los niveles de glucosa son estabilizados en 150 mg/dl antes del paro circulatorio hipotérmico en todos los neonatos. Dos minutos después la perfusión es interrumpida y el paciente es exsanguinado por la línea venosa. Simultáneamente, 15 cc/Kg de cardioplegia cristaloide son administrados retrogradamente por el ductus arteriosos y la solución de cardioplegia también es drenada en el circuito por la línea venosa. Cuando el paciente está adecuadamente drenado, las cánulas son removidas y la operación de Norwood I es completada en 45-60 minutos de HPPC.
En seguida de la operación, la CEC es restablecida con la cánula arterial insertada en la neoaorta y la cánula venosa en el atrio derecho. La línea venosa permanece pinzada hasta que el paciente reciba un volumen adecuado de sangre del circuito. El recalentamiento es inmediatamente iniciado y los sacos de hielo del cráneo son retirados. Un gradiente de recalentamiento de 80C. entre la temperatura de la sangre venosa y la temperatura del agua es cuidadosamente mantenida para asegurar un tiempo de recalentamiento semejante o inferior a 10C, a cada 3 minutos. Vasodilatadores adicionales son usados en caso necesario para asegurar el calentamiento homogéneo de todos los lechos vasculares. Se usa Nitroglicerina, Fentolamina o Fenoxibenzamina. Manitol (0,25-0,50 g/Kg) y bicarbonato de sodio son adicionados al circuito a medida que el recalentamiento avanza. Adicionamos cloruro de calcio (20 mg/Kg) cuando la temperatura alcanza 280C., para mantener los niveles del calcio ionizado en torno de 1,3 mmol/dl.
La ultrafiltración convencional (UFC) con un HPH mini filtro (Minntech, Minneapolis, MN) es utilizada en todos los casos. La ultrafiltración se inicia con el recalentamiento y continua hasta el final de la perfusión. Los autores prefieren salir de bypass con un hematocrito superior al 30%. Este modelo de manoseo pH-stat continua hasta que la temperatura del paciente alcance los 280C. A partir de este punto la gasometría es tratada por la estratégia alfa-stat convencional. La perfusión es terminada con las temperaturas rectal y de el nasofaringe abajo de 350C. y la temperatura de la piel arriba de los 300C.
CONCLUSIÓN
Este método de manipulación de la estrategia pH-stat, es simple y fácilmente obtenido. No son necesarios cilindros de carbógeno y el método es fácilmente reproducido caso a caso. Esta estrategia pH-stat es usada para todos los pacientes pediátricos sometidos a HPPC, pacientes con colaterales aorto-pulmonares y, para todos los lactantes sometidos a hipotermia inferior a los 280C. Este protocolo fue preparado con la intención de simplificar el manoseo de la estrategia pH-stat para lactantes sometidos a la HPPC. Debido al uso de CO2 como un aditivo al cebado, casi no es necesario intervir para mantener un pH de 7,4 y una PaCO2 de 40mmKg as las temperaturas medidas.
REFERENCIAS
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Kurth, CD, O'Rourke, MM, O'Hara, IB: Comparison of pH-stat and Alpha-stat Cardiopulmonary Bypass on Cerebral Oxygenation and Blood Flow in Relation to Hypothermic Circulatory Arrest in Piglets. Anesthesiology 1998;89:110-8
du Plessis, et al.: Perioperative Effects of Alpha-stat versus pH-stat Strategies for Deep Hypothermic Cardiopulmonary Bypass in Infants. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114(6):991-9
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