Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

Single ventricle and Fontan physiology constitute a chalenge to the surgical team. We have enhanced postoperative recovery in a patient with a complex congenital heart and a single ventricle physiology by adding an oxygenator to the hemofilter dialysis circuit in order to remove CO2. The method was efficient and the respiratory parameters showed an improved pulmonary function. This technique should be investigated as an adjunt to CO2 removal in certain clinical situations in which respiratory therapy fails to maintain normal carbon dioxide levels.

La fisiología del ventrículo único y la de Fotan constituyen un desafio al equipo quirúrgico. Nosotros aceleramos la recuperación postoperatoria de un paciente con una cardiopatia compleja y fisiología del tipo del ventrículo único, por la adición de un oxigenador al circuito del hemofiltro de dialisis para remover CO2. El método ha sido eficiente y los parámetros respiratorios han mostrado una mejora de la función pulmonar. Esta técnica debe ser investigada como un adjunto para la remoción de CO2 en ciertas situaciones clínicas en que la terapia respiratoria no mantiene los níveles del dioxido de carbono normales.

El manoseo de un paciente con la fisiología del ventrículo único coloca al paciente en riesgo de tener presiones venosas aumentadas, lo que puede llevar al desarrollo de ascitis y derrame pleural.

El aumento del volumen de liquidos en el tórax y en el abdomen puede causar comprometimiento pulmonar y hepatorrenal. En los pacientes con la fisiología del tipo Fontan, las técnicas que reducen la presión en las vias respiratorias y reducen la PaCO2 son ventajosas, porque el flujo de la sangre que atravesa a los pulmones es dependiente de la resistencia pulmonar.

Manosear a los pacientes con ventilación espontánea es ventajoso porque las presiones negativas van a contribuir para reducir la presión venosa central cuando comparada a la ventilación con presiones positivas. La remoción del dióxido de carbono puede ser perjudicada si los liquidos persistien en el tórax y en el abdomen. Un oxigenador de membranas en el lado venoso puede reducir el dióxido de carbono antes de alcanzar el sistema pulmonar. Esto contribuye para optimizar el flujo a través del circuito pulmonar. Nosotros relatamos la adición de un oxigenador de membranas en serie con un circuito veno-venoso de hemodiálisis en un paciente pediátrico.

Un paciente de 6 años de edad (19,2 Kg, O,78 m2 SC, DC= 1, 87 L/min), del sexo masculino, al nacer fue diagnosticado como portador de drenaje anomalo total de venas pulmonares, dextrocardia con asplenia, estenosis pulmonar, vena cava superior izquierda y doble via de salida del ventrículo derecho. El paciente sobrevivió a numerosas operaciones hasta ser sometido a una operación de Fontan modificada, en la presente internación.

La evolución post-operatoria del paciente fue complicada por derrame pleural crónico, ascitis y sepsis por Acinetobacter baumani que llevó al síndrome de la falencia múltiple de órganos (incluyendo síndrome hepato-renal e insuficiencia respiratoria). Su función cardíaca evaluada por ECO permaneció adecuada. Fue instituida hemodiálisis por medio de un cateter venoso femoral de doble lúmen, calibre 7 Fr, en virtud de la elevación del nitrógeno ureico, de la creatinina y para el manoseo de los liquidos, en virtud de la presencia de insuficiencia renal no oligúrica. La filtración de la sangre por el circuito de diálisis fue hecha con el flujo de 100 cc/min ( 5,3% del debito cardiaco del paciente). limitado por el calibre del cateter. Después de 22 horas de diálisis veno-venosa contínua (CVVH-D ), un oxigenador (CB Minimax o Lilliput I ) fue interpuesto en el circuito de la diálisis (figura 1 ).

Para esto, fue necesario el uso de un adaptador de 1/4"para 3/16". El oxigenador fue colocado después de la bomba de rodillos y antes del filtro de diálisis, el que permitió el uso de un cata-burbujas de diálisis standard. No se añadió una fuente de calor y la normotermia fue mantenida por calentamiento externo (colchón y lámparas térmicas). Durante las primeras 3 horas el oxigenador fue utilizado con aire atmosférico y una relación de 1:1 entre el flujo de gas y el flujo de sangre. Subsecuentemente la FiO2 fue aumentada para 60% con la misma relación de 1:1 entre los flujos de gas y sangre.

La PO2 y la PCO2 antes de la adición del oxigenador, durante la remoción veno-venosa de CO2 (RCO2VV) y después del aumento del flujo sanguíneo ( por el aumento del catéter venoso ) son mostradas en la tabla I .

Tabla 1. Parámetros respiratorios del paciente.

	Antes del Oxigenador	Después del Oxigenador	Después de cambiar el catéter



PCO2 (mmHg)	54,7 (48,3-63,7)	45,2 (41,8-48,8)	43,3 (39,5-47,4)
PO2 (mmHg)	41,5 (31-46)	47,2 (39-56)	53 (50-60)
Saturations (%)	84	91	92
Presión média de vias aereas	19 (19)	14 (12-18)	14 (12-15)
Presión máxima de vias aereas	43 (43)	36 (35-38)	35 (33-38)
FiO2	0,85	0,81	0,79
Frecuencia respiratoria	40	36	33

Después de 24 horas en remoción VV de CO2, los catéteres venosos de la femoral fueron substituidos por otros de 11,5 Fr, de doble lúmen, lo que permitió aumentar el flujo de filtración de la sangre para 150 ml/min ( 8,0% del debito cardíaco ). Durante las 96 horas de RCO2VV el oxigenador fue cambiado 5 veces debido la extravasación de proteinas por la salida de gas. Ningun oxigenador presentó fallas.

No fue administrada heparina adicional a la dosis usada para hemodiálisis. A pesar de que la RCO2VV haya sido eficaz, se decidió aumentar el soporte al paciente, colocándolo en ECMO ( oxigenación extracorpórea prolongada) veno-arterial. El paciente ha empeoró con esta modalidad de soporte y, después de 36 horas, la familia prefirió interrumpir las medidas de soporte a la vida.

Este relato documenta la primera tentativa de facilitar la remoción de CO2 con el uso de una máquina de hemodiálisis. Añadir el oxigenador al circuito de hemodiálisis veno-venosa no ha producido ningun efecto deletéreo y no fue necesario ningún esfuerzo adicional del equipe de diálisis que continuó a manosear el sistema en turnos, eliminando el equipo de soporte habitualmente necesario para mantener los pacientes en ECMO. La hemofiltración, durante la RCO2VV, ha funcionado del mismo modo que antes de adicionar el oxigenador. La remoción del CO2 fue eficaz en la reducción de la PaCO2 del paciente.

Las modalidades capaces de mejorar la oxigenación y la remoción de CO2, sin los ventiladores, han sido objeto de mucho estudio, iniciando con el uso del oxigenador intravascular (IVOX). Esta modalidad tiene una elevada incidencia de efectos adversos ( 24,5% de los pacientes en carácter experimental ) en una gran serie [1]. Con todo, la remoción arterio-venosa de CO2 ( RCO2AV ), una nueva técnica, mostró potencial en estudios animales y en limitados estudios humanos [2-4]. Conrad et al demostraran que el soporte con flujos entre 10-15% del debito cardíaco, con un dispositivo con capacidad de difusión de O,5 ml / torr / Kg y una relación semejante o superior a 5 entre el flujo de gas y el flujo de sangre, es adecuado para la completa remoción de CO2 [5]. Nosotros conseguimos producir una reducción de 18% en la PaCO2 con solo 5% del debito cardíaco del paciente. La RCO2AV no fue utilizada en este paciente porque seria necesario un acceso arterial adicional y un shunt arterio-venoso, que podría haber producido consecuencias adversas sobre la hemodinámica y la perfusión de los órganos vitales.

REFERÊNCIAS

1. Conrad SA, Bagley A, Bagley B, Schaap RN. Major findings from the clinical trials oxygenator. Artif Organs 1994;18(11):846-63.

2. Alpard SK, Zwischenberger JB, Tao W, Deyo DJ, Bidani A. Reduced ventilator pressure and improved P/F ratio during percutaneous arteriovenous carbon dioxide removal for severe respiratory failure. Ann of Surg 1999;230(2):215-24.

3. Brunston RL, Tao W, Bidani A, Traber DL, Zwischenberger JB. Organ blood flow during arteriovenous carbon dioxide removal. ASAIO J 1997;43(5): M821-4.

4. Zwischenberger JB, Conrad SA, Alpard SK, Grier LR, Bidani A. Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO2 removal for severe respiratory failure. Ann Thorac Surg 1999;68(1):181-7.

5. Conrad SA, Brown EG, Grier LR et al. Arteriovenous extracorporeal carbon dioxide removal: a mathematical model and experimental evaluation. ASAIO J 1998;44(4):267-77.

ADICIÓN DE REMOCIÓN VENO-VENOSA DE CO2 A UN CIRCUITO DE DIÁLISIS EN NINÕS CON VENTRÍCULO ÚNICO.