PROTECCIÓN MIOCÁRDICA. CARDIOPLEGÍA HEMÁTICA FRIA O CALIENTE ?

Lic. Katina Rodríguez Rey. * Lic. Mercedes Herrera Alonso. * Lic. Juan Carlos Machin Figarola. *

* Licenciados en Ciencias Biológicas.
Perfusiologos del Servicio de Cardiocirugía
Institución: Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro 701. Ciudad La Habana 10300. CUBA.
Dirigir toda correspondencia: Lic. Katina Rodríguez Rey.
Correo Electrónico: kmrr@infomed.sld.cu

Presentado en el IV Congreso Latinoamericano de Tecnología Extracorpórea.
Noviembre 2001. Mérida, Mexico.

ABSTRACT

Minimizing myocardial injury, to maximize the benefit of surgery is the objective ot the cardioprotective techniques, today already stablished, emerging and others still experimental.

We have studied 117 patients using three different forms of protection, to evaluate which would offer a rapid and effective recovery of contractility and rhythm, besides offering a still and prolonged period of aortic crossclamping.

Material and Methods

Patients were divided into three groupsaccording to the cardioprotective technique employed.
Group A: Warm mini blood cardioplegia (MCSCC) at 340C;
Group B: Warm blood cardioplegia (CSC), and
Group C: Cold blood cardioplegia 4:1.
Anesthethic techniques, cardiopulmonary bypass management and weaning were similar in the three groups. We evaluated the rhythm behavior at the end of crossclamping, and the treatment at termination of CPB and hemodynamic behavior postoperatively.

Results

Group A presented 62% of spontaneous recovery of synus rhythm, group B presented 55% and group C had only 36,8% of spontaneous synus rhythm recovery while required more defibrillator use in 13%, against 8% and 5% in groups A and B, respectively.
Ventricular fibrillation at aortic unclamping were 19%, 5% and 13%, in groups C, B and A, respectively. Postoperative hemodynamics were measuer by several parameters and their results were similar in the three groups of patients. Group C presented hypertension and arrhythmias more frequently than the other two groups.

Conclusion

The three methods offered good myocardial protection. The minicardioplegia technique has demonstrated to be a superior method for the ideal metabolic conditions created. It is an easy technique to use and is associated with a low cost. It is applicable to all surgical procedures.

Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 9,1,2002

RESUMEN

Minimizar el daño miocardio, para maximizar los beneficios de la cirugía es el objetivo de las técnicas cardioprotectoras, hoy en día hay estrategias establecidas, emergentes y otras en fase experimental.

Se estudiaron 117 pacientes usando 3 formas diferentes de protección, con el objetivo de evaluar cual le proporcionaba al miocardio, además de inmovilidad y prolongados periodos de clampeo aórtico, una rápida y eficaz recuperación de su contractibilidad y ritmo.

Materiales y método: Se hizo 3 grupos de trabajo según la técnica cardioprotectoras utilizada Grupo A: Minicardioplegia sanguínea continua caliente (MCSCC) 34 grados centígrados, Grupo B: Cardioplegia sanguínea caliente 4:1 (CSC) y Grupo C: Cardioplegia sanguínea fría 4:1. La técnica anestésica, conducción del bypass cardiopulmonar( BCP) y destete del mismo fue similar en los tres grupos. Se evaluó comportamiento del ritmo a la salida del paro anóxico y tratamiento, terminación del BCP y comportamiento hemodinámico postoperatorio.

Resultados: Grupo A Tuvo un 62% de recuperación del ritmo espontáneo sinusal, grupo B 55% y el C solo un 36,8%, se requirió mas desfibrilaciones en el C 13% que en A y B 8% y 5% respectivamente, al igual que el % de pacientes que salieron fibrilando al retirar el clamp aórtico 19% C, 5% B y 13% A. El comportamiento hemodinámico postoperatorio fue medido por varios parámetros y fue similar en los 3 grupos, aunque se vieron mas hipertensiones y arritmias en el C.

Conclusiones: Los tres métodos de entrega ofrecen buena protección al miocardio, sin embargo la MCSCC demostró ser un método superior creando una situación metabólica ideal para la resuscitación miocárdica, optimiza las propiedades bioquímicas y biofísicas de la sangre, es una técnica fácil de familiarizar y sin costos adicionales, aplicable a todas los procederes quirúrgicos.

INTRODUCCIÓN

Las técnicas cardioprotectoras han revolucionado la cirugía cardiovascular (CCV), sin embargo hoy por hoy se sigue una continua búsqueda para refinar esta práctica y optimizar así la función cardiaca postquirúrgica.[1]

Desde 1976 la protección miocárdica con cardioplegia sanguínea fría (CSF) intermitente, es practicada con resultados funcionales excelentes [2,3,4,5,6], se nutre el corazón con demanda de oxígeno disminuido a intervalo de 20 o 30 minutos para evitar que se reanude la actividad electromecánica, reinstalar la hipotermia, lavar los metabolitos y la acidosis [7,8,9].

En 1983 se inicia el uso para la introducción y mantenimiento del paro, la cardioplegia sanguínea caliente (CSC) que además de mantener el paro suplía constantemente al corazón de sustrato y oxígeno, procediendo el metabolismo en forma aeróbica, evitando así los daños inherentes al bypass cardiopulmonar hipotérmico [10,11].
Esta nueva técnica de protección aeróbica con sangre caliente fue desarrollada por los cirujanos de la Universidad de Toronto [12,13,14, 15] 1991 y se mostró segura y efectiva.

Con el objetivo de evitar la isquemia, optimizar la entrega de O2 y reducir el volumen de entrega de soluciones cristaloides evitando mayor hemodilución de la ya provocada por el cebado del circuito extracorporeo en 1993 Menasche [16] crea un método simplificado de entrega normotérmica sanguinea llamado MINICARDIOPLEGIA.

El propósito de este estudio es reportar los resultados clínicos de nuestros pacientes que siguieron procederes cardiacos con los tres tipos de técnicas cardioprotectoras.

MATERIAL Y METODO

Los pacientes incluidos en el estudio fueron operados en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital C. Q. Hermanos Ameijeiras, donde se empleó MCSCC en 45 pacientes que formaron el grupo A, 20 que recibieron CSC formando el grupo B y el tercer grupo C compuesto por 52 pacientes que utilizó la CSF como técnica cardioprotectora, siguiendo los protocolos de trabajo establecidos y aprobados por el Servicio desde 1992.

Con el grupo C se alcanzó una hipotermia sistémica moderada de (28 a 300C) e hipotermia tópica con solución salina a 40C, la cardioplegia se administró por técnica combinada anterógrada, canulando aorta ascendente y retrógrada canulando el seno coronario; una vez colocado el clamp de paro se infunde por raíz de aorta la solución de inducción con alto contenido de K+, para los emplazamientos aórticos se pasa directamente hacia los ostios a una presión entre 60-80 mmHg, la composición y dosis a pasar se muestran en la tabla # 1.

A los 20-30min se administra la solución de mantenimiento con bajo contenido de K+, esto se repite hasta que iniciamos el recalentamiento, 5 min antes de retirar el clamp aórtico se da la cardioplegia a 36-370C, en dependencia de cuando fue dada la última cardioplegia fría o simplemente infundimos sangre caliente por un periodo de 3 a 5 min, para lavar, arrastrar la acidosis y productos del metabolismo. EL grupo B no se enfrió, se trabajó a 33-340C, se indujo fibrilación y sé clampeó la aorta, el paro es logrado con una dosis de inducción de 800-1000 ml por vía anterógrada, seguido por una solución de mantenimiento vía retrógrada a una presión menor de 45 mmHg. En ambos grupos se utilizó para la entrega de la cardioplegia equipos de la firma DIDECO D-512.

El grupo A también se trabajo a 33-340C, se indujo fibrilación y tan pronto como la aorta fue clampeada se inició un flujo de 300 ml/min a través de la raíz, simultáneamente un bolo de inducción fue pasado manualmente por una llave de tres vías colocada en la línea que lleva la sangre al corazón, cuando este se detiene pasamos la línea al seno venoso previamente canulado y con un perfusor eléctrico continuamos la entrega durante todo el tiempo de paro, reduciendo el flujo de la bomba a 150-200ml/min. Tabla # 2.

Todos los pacientes fueron premedicados con 15mcg/Kg de flunitrazepan o 0,1 mg de midazolan mas thalamonal 1cc en paciente menores de 70Kg de peso y con 2cc si su peso es mayor de 70Kg.

Se canalizaron dos venas periféricas, una arteria periférica y bajo monitoreo una vena central, se indujo la anestesia con 0,1 - 0,2 mg de midazolan, de 5 - 25 mcg/Kg de fentanil, 0,1 mg/Kg de pavulón o arduan y 30mcg/Kg de betnazol, se intubó y se ventiló con un ventilador OHMEDA II, se coloca levin y los termómetros nasal y rectal.

Se practicó incisión de piel con esternotomia media, sé heparinizó con 3mg/Kg de Heparina (Tiempo de Coagulación Activado > 450, utilizando Hemhocron 801) y sé canuló para instaurar la circulación Extracorporea (CEC) máquina STOCKERT alemana, utilizando oxigenador de membrana Compacflow DIDECO, el cebado estuvo compuesto por: Tabla # 2. Los datos que se utilizaron para el estudio fueron registrados en una planilla desde que el paciente entra al salón hasta que sale de la unidad de terapia intensiva (UTI). El análisis estadístico utilizado para comparar proporciones fue la prueba de ChiCuadrado significativo para p< 0,05.

RESULTADOS

Las técnicas fueron llevadas a cabo en una amplia variedad de procederes cardiacos, como se observa en la tabla # 3 y sin ruptura del seno coronario.

Las características de los tres grupos de pacientes son similares lo que hace posible una comparación entre ellos, al igual que las variables operatorias que se señalan en la tabla # 4.

Dos pacientes del grupo frío 3,8 % tuvieron electrocardiogramas y enzimas con evidencias de infarto perioperatorio, pero sin secuelas clínicas. En la gráfica # 1 se observa que el 40,3% de los pacientes operados con CSF salieron espontáneos pero bloqueados,

el 36,5% en ritmo sinusal y el 19,2% lo hizo fibrilando, mientras que el 55% del B recuperó su ritmo sinusal al desclampe, el 30% bloqueado y el 15% fibrilando, por su parte el grupo A reportó valores del 65% de sus pacientes con salida sinusal del paro, el 22% bloqueados y solo un 13% lo hizo en fibrilación. El K se comportó alrededor de 5 en los tres grupos al retirar el clamp.

La temperatura nasofaringea de los pacientes al momento de reperfundir el corazón fue de 35,50C para el B, 33,40C él C y de 360C en el A.

De los 10 ptes del grupo C que fibrilaron 7 requirieron desfibrilación para un 13,4% de la muestra total, a 14 se les implantó marcapaso temporal (26,9%) y uno requirió apoyo de drogas (9,2%) los datos de los grupos B Y A se muestran en la gráfica 2.

Para el destete de la circulación extracorporea se utilizó de forma significativa los antiarrítmicos (p< 0,012), 8% en el grupo A, 15% en el B y 32,7% en el C.

Tres pacientes 5,7% del grupo C regresaron al salón por abundante sangrado y un caso del B para un 5%.

Las variables hemodinámicas recogidas en el postoperatorio se observan en la tabla # 5.

No hubo complicaciones renales, las respiratorias fueron edema pulmonar en 4 pacientes del grupo C y un distres respiratorio postransfusional en el B. Tres pacientes del Grupo C hicieron edema cerebral, uno del B por presiones venosas altas durante la perfusión, pero no existieron signos de déficit neurológico focalizado. Los tres grupos estuvieron como promedio un día y medio en la unidad de terapia intensiva.

La mortalidad fue de 4 ptes en el grupo C, de los cuales 3 estaban dentro del grupo de alto riesgo, del B fallecieron 2 ptes de alto riesgo quirúrgico, en A no tuvimos fallecidos.

DISCUSIÖN Y CONCLUSIONES

Conocemos de los efectos de la hipotermia sistémica en la coagulación de la sangre, la disfunción reversible de la membrana de las plaquetas [17,18,19], los desordenes fibrinolíticos, la inhibición de los factores de la coagulación y trombocitopenia por secuestro reversible de las plaquetas en la circulación portal, que resultan en un exagerado sangrado postoperatorio, si llevamos una CEC normotermica estos daños disminuyen y a su vez la incidencia de coagulopatía post bypass y pérdidas de sangre, en nuestra muestra los pacientes tratados con CSF mas hipotermia sistémica sangraron un promedio de 700 ml, mientras que los grupos A y B 620 ml y 648 ml respectivamente, donde solo se reintervino un paciente del B mientras que a 3 del C hubo que reoperarlo por el sangrado y esto también nos reafirma que la reversibilidad de la heparina con la protamina es mas eficiente a temperaturas fisiológicas.

El análisis electrocardiográfico a la salida del paro anóxico de cada paciente, favorece y de manera significativa al grupo protegido por MCSCC donde el 65% de ellos se recuperan en ritmo sinusal con respecto al 36,5% del grupo frío y 55% del perfundido con CSC 4:1, se ha mostrado la superioridad de conservación de los niveles de fosfato de alta energía [20,21], pues el metabolismo aeróbico es mantenido durante el tiempo de paro resultando en una producción suficiente de alta energía para el manejo de las bombas iónicas responsables de la homeostasia y evitar la acidosis intracelular, además hay una reducida liberación anaeróbica de ácido láctico [22] en las técnicas normotérmicas que además de mantener el paro y proteger al miocardio, ayuda a la resuscitación del corazón agudamente dañado y evita la disfunción contractil Postisquémica.

Clínicamente se observó que el grupo frío requirió mas desfibrilaciones que los calientes, esto pudiera ser explicado por la uniformidad de temperatura que tenían estos últimos en el momento del desclampe aórtico, las disrritmias son más frecuentes cuando disminuimos temperatura y pueden incluir latidos prematuros ventriculares, nodales, bloqueos auriculo-ventricular, auricular, fibrilación ventricular y asistólica [23], además el grupo C en el recalentamiento puede desarrollar un diferencial en la velocidad de despolarización lo cual se traduce en fibrilaciones y por lo tanto consumo de fosfato de alta energía, este grupo necesitó en el momento de destete de la CEC mas apoyo de máquina, mas soporte inotrópico y mas antiarrítmicos.

Hemodinamicamente las cohortes se comportaron bastante similares, el bajo gasto que se midió fue causado por hipovolemia corrigiéndose con volumen, si encontramos con significación estadística el desarrollo de hipertensiones en el grupo frío y de arritmias, esto puede ser explicado ya que cuando un paciente tiene buena función ventricular, pero inadecuado recalentamiento y en el postoperatorio inmediato la temperatura central cae buscando el equilibrio termal se desarrolla vasocontricción y por supuesto hipertensión [24].

En nuestra serie encontramos algunas diferencias significativas con p < 0,05 en cuanto a salida del paro en espontaneo sinusal, uso de antiarrítmicos a la salida de CEC y desarrollo de hipertensión arterial en el postoperatorio inmediato y a pesar que los tres métodos de entrega cuando se combinan anterógrada y retrógrado con lavado caliente antes del retiro del clamp aórtico ofrecen buena protección al corazón, la protección con la llamada minicardioplegia sanguinea caliente continua tiene efectos potencialmente beneficiosos y con esto coincidimos con lo reportado por las diferentes literaturas revisadas de que con ella [25,26,27,28]:

- Se incrementa la entrega de oxigeno y presencia de antioxidantes endógenos.
- Mejor control del volumen de sangre para reducir el edema resultado de la hiposmolaridad, complicaciones de sangrado y sobredosis de cardioplegia.
- Técnica de muy fácil práctica y bajos costos.

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