Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

A 39-year-old morbidly obese man suffered type-A acute aortic dissection. At operation, both external iliac and common femoral arteries were thrombosed. Transventricular cannulation of the ascending aorta provided the only means of maintaining adequate flow on cardiopulmonary bypass (CPB) to support an unusually high body mass index. This method of arterial cannulation for CPB was initially described in paediatric patients. We review the application of this technique in the adult population.

Un hombre de 39 años, con obesidad mórbida sufrió una disección aguda de aorta Tipo A. Durante la cirugía se encontró que ambas arterias ilíacas y femorales estaban trombosadas. Solamente la canulación de la aorta ascendente por vía transventricular permitió, en este paciente con un índice muy alto de masa corporal, mantener un flujo adecuado durante el bypass cardiopulmonar (BCP). Este método de canulación arterial para BCP fue inicialmente descrito para pacientes pediátricos. En este trabajo hacemos una revisión de la aplicación de esta técnica en la población adulta.

El acceso arterial para el bypass cardiopulmonar (CPB) en el tratamiento de la disección aguda de aorta puede presentar a veces serias dificultades técnicas. Cuando la falsa luz se extiende en el arco aórtico, el abordaje arterial preferido es la canulación femoral. Sin embargo, si el acceso femoral es impracticable por alguna razón o la perfusión retrógrada no es aconsejable, la arteria axilar puede ser utilizada como sustituto válido [1, 2]. El caso que se reporta en este trabajo es ilustrativo en cuanto demuestra las dificultades para conseguir un adecuado acceso arterial para BCP. La canulación transventricular de la aorta ascendente resultó en este caso particular ser una maniobra útil.

Un hombre de 39 años fue admitido al hospital por dolor en el pecho y en el dorso, de brusca aparición, seguida por pérdida de la sensibilidad y movimiento de los miembros inferiores. El paciente es portador de obesidad mórbida (índice de masa corporal de 47,8), estando en tratamiento por hipertensión crónica y con fuertes antecedentes de historia familiar de enfermedad cardíaca isquémica. Una tomografía axial computarizada (TAC) demostró una disección aguda de aorta tipo A, con una falsa luz extendiéndose en forma distal hasta la bifurcación aórtica. El riñón izquierdo no se visualizó con el contraste durante la tomografía. Cuando llegó el paciente al hospital estaba conciente, orientado, ventilando espontáneamente, pero estaba anúrico y parapléjico, con isquemia de ambos miembros inferiores.

Se consideró operarlo de urgencia. Se lo abordó por una esternotomía mediana y se confirmó la disección de la aorta junto con un ventrículo izquierdo contráctil e hipertrófico. La exploración de ambas regiones inguinales demostró que ambas arterias ilíacas y femorales se encontraban trombosadas. Debido a la gran masa corporal del paciente, con una superficie calculada de 2,66 m2, se consideró que la canulación de la arteria axilar iba a ser insuficiente para mantener un flujo adecuado en bypass cardiopulmonar total. Una vez heparinizado el paciente y con ambas venas cavas canuladas, se introdujo por la punta del ventrículo izquierdo una cánula venosa 32 G (Medtronic DLP, Grand Rapids, USA), cuyo extremo se pasó por la válvula aórtica hasta la luz verdadera de la aorta ascendente. Esta cánula se aseguró con una jareta en bolsa de tabaco, en el ápex ventricular, cerrada por un torniquete. No se encontró regurgitación aórtica y el BCP total pudo realizarse sin ningún inconveniente. (Figura 1)

Figura 1. La cánula fue insertada a través de una ventriculotomía apical izquierda y luego llevada a través de la válvula aórtica, en la luz verdadera de la aorta ascendente.

Bajo parada circulatoria hipotérmica a 18 grados centígrados, la aorta fue transectada. Se visualizó una válvula aórtica tricúspide, competente y una disección que se extendía distalmente hasta el arco aórtico. La disección no comprometía los ostiums coronarios en la parte proximal. Para la protección miocárdica se utilizó cardioplegia sanguínea fría anterógrada, repetida cada 20 minutos. La aorta ascendente se reconstruyó reemplazándola con un injerto de 28 mm de diámetro de poliéster impregnado en gelatina (Vascutek Ltd, Inchinnam, UK) y con unas tiras de teflón para refuerzo de las líneas de sutura aórtica. La canulación aórtica fue transferida desde la punta del ventrículo izquierdo a una rama lateral del injerto. Se comenzó con perfusión anterógrada una vez completada la anastomosis aórtica distal. La ventriculotomía apical izquierda fue reparada con puntos simples de una sutura de Ethibond 2-0 reforzados con teflón felt. Durante el recalentamiento la válvula aórtica fue resuspendida y se realizó la anastomosis proximal. Una vez que se sacó el aire de las cavidades izquierdas se desclampeó la aorta y el corazón fue reperfundido.

Durante el BCP y la parada circulatoria se manifestó una severa acidosis láctica, cuyo pico se observó inmediatamente antes del desclampeo de la aorta (pH 7.31, Exceso Base -5.7 mmol/l, lactato 13.5 mmol/l) y que fue mejorando lentamente con la reperfusión llegando a los siguientes valores (pH 7.32, Exceso Base -4.3 mmol/l, lactato 9.0 mmol/l, K+ 4.8 mmol/l) inmediatamente antes de interrumpir el BCP. Durante la reperfusión se detectó una señal Doppler en las arterias de los miembros inferiores. Asimismo reapareció una diuresis satisfactoria (>200 ml/h). El paciente salió de bomba en ritmo sinusal con soporte inotrópico moderado (adrenalina 0.05 microgramos/Kg./min.). En camino hacia el área de Cuidados Intensivos, el paciente sufrió una detención circulatoria asociada a una profunda hiperkalemia (K+ 7.8 mmol/l) y una acidosis metabólica (pH 7.01, Exceso de Bases -13.0 mmol/l, lactato 8.8 mmol/l). Otros datos de laboratorio que llegaron mas tarde revelaron una mioglobulinuria y una creatinfosfoquinasa elevadas (CK> 40000 IU/l), datos que sugieren una rabdomiolisis secundaria a una reperfusión de la porción inferior del organismo. Fue resucitado exitosamente y transferido al área de Cuidados Intensivos. Sin embargo su condición se deterioró rápidamente y nuevamente hizo un paro cardíaco del cual no pudo ser recuperado ha pesar de los intentos que se realizaron.

Chardack [3] en 1966, fue el primero en describir la canulación de la aorta por vía transventricular izquierda para bypasear el ventrículo izquierdo, combinando esta canulación con el drenaje del ventrículo izquierdo. La aplicación de esta técnica en el BCP fue estudiada en forma experimental por Mansfield [4], quien subsecuentemente propone esta técnica para la cirugía con bomba en neonatos. Este autor describe el método como simple, rápido y efectivo, que puede producir una insuficiencia aórtica insignificante y de ninguna manera significativa para el BCP, si la anatomía valvular está conservada. Cinco años después, Tanaka [5] da a conocer resultados favorables con este tipo de canulación en 156 procedimientos en pacientes adultos y pediátricos. Sin embargo las dificultades técnicas inherentes al clampeo de la aorta y a la administración de la cardioplegía, asociadas con la presencia de la cánula en la aorta ascendente proximal, hicieron que esta técnica no tuviese una aplicación mas común. Como solución, Robicsek [6] introduce un clamp aórtico modificado para ser utilizado en esta técnica, y que él describe como confiable y fácil de utilizar. Estas dificultades técnicas en realidad no existen en los casos en que se utiliza hipotermia profunda con parada circulatoria, como en el caso descripto en este trabajo, ya que por las características de la patología y la técnica quirúrgica la cardioplegía puede ser administrada directamente en los orificios coronarios y no es necesario el uso del clamp aórtico.

Si es necesario utilizar un drenaje o vent del ventrículo izquierdo durante el BCP, este puede ser fácilmente colocado a través de la ventriculotomía apical. Asimismo, una cánula con un diseño particular de doble luz puede ser utilizada para la perfusión aórtica transventricular y para el drenaje ventricular izquierdo [5,6].

La técnica descripta en este trabajo también probó ser útil en otras circunstancias. Por ejemplo en la cirugía coronaria en los adultos cuando la aorta está severamente calcificada y las arterias iliofemorales no pueden ser utilizadas por alguna razón [7], asimismo cuando uno debe evitar la perfusión arterial retrógrada durante el reemplazo electivo de la aorta descendente en condiciones de hipotermia con parada circulatoria 8. En nuestro caso, ambas arterias iliofemorales se encontraban trombosadas y no eran de utilidad para el acceso arterial para el BCP.

Aunque la canulación axilar es una opción útil en estos casos, es muy probable que no hubiésemos podido mantener un flujo mayor a 6 litros en normotermia, como era el que nuestro paciente necesitaba por su volumen corporal (superficie corporal de 2,66 m2). Sin embargo este alto flujo fue fácilmente conseguido a través de la vía aórtica transventricular.

Se puede especular si la amputación de ambos miembros inferiores con o sin hemofiltración prolongada en BCP, tal vez no hubiese alterado el resultado final en este caso. A pesar de ello, este ejemplo, junto a otros que han sido publicados, ilustran que la canulación aórtica transventricular es una técnica segura y que puede ser una opción valiosa en situaciones donde la canulación directa aórtica o femoral es imposible o indeseable.

BIBLIOGRAFIA

1. Neri E, Massettti M, Capannini G et al. Axilary artery cannulation in type A aortic dissection operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 118; 324-29.

2. Sabik JF, Lytle BW, McCarthy PM, Cosgrove DM. Axillary artery: an alternative site of arterial cannulation for patients with extensive aortic and peripheral vascular disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 885-91.

3. Chardack WM, Gage AA, McRonald RE, Souther S. Fibrillation in empty and loaded ventricles. An experimental study of coronary artery ligation during partial and complete bypass. Arch Surg 1966; 93: 795-801.

4. Mansfield PB. Transventricular aortic cannulation for cardiopulmonary bypass in newborn infants. J Pediatr Surg 1972; 7: 398-403.

5. Tanaka T, Kawamura T, Ohara K, Matsumoto M, et al. Transapical aortic perfusion with a double-barreled cannula. Ann Thorac Surg 1991; 25: 209-14.

6. Robisek F. Apical aortic cannulation: application of an old method with new paraphernalia. ann Thorac Surg 1991; 51: 330-32.

7. Golding LAR. New cannulation technique for the severely calcified ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 626-7.

Shiiya N, Yasuda K, Murashita T et al. Transapical aortic cannulation through a left thoracotomy: an alternative to avoid retrograde arterial perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 1113-14.

CANULACION TRANSVENTRICULAR DE LA AORTA: UNA TECNICA UTIL EN LA DISECCION AGUDA DE LA AORTA.