USO DEL ACIDO TRANEXÁMICO DURANTE EL PROCEDER QUIRÚRGICO DURANTE LA CARDIOCIRUGÍA. Dres: Cabrera Prats Antonio; Cruz Boza Raúl; Lic.Rodriguez Rey Katina; Domínguez Rodríguez Luis ; Dra Garzón Rodríguez Elba. Servicio de Anestesiología y Reanimación del Cardiocentro del Hospital Clínico - Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Presentado en el IV Congreso Latinoamericano de Tecnología Extracorpórea. Merida, México, Nov. 2001

ABSTRACT

During the anesthetic procedure for cardiac surgery there are multiple factors that can influence and reduce perioperative bleeding, such as the administration of antifibrinolytics among which the tranexamic acid (Tranex). We decided to conduct a study with 120 patients, randomically selected and by descriptive method, to whom tranexamic acid was administered. The general objective was to evaluate the antifibrinolytic effect during cardiac surgery and the specific objectives were to study hemostasis regulating factors, to analyze the behavior of perioperative bleeding, and to identify possible complications during tranexamic acid administration, and register the transfusion requirements during the trans and the immediate postoperative periods.

MATERIAL AND METHODS

The study patients were checked for preoperative factors that could influence perioperative hemorrhage. A preoperative physical examination was also performed in all patients. Patients were premedicated, catheterized, and monitored followed by anesthetic induction. Patients were divided into two groups for the administration of the first doses of Tranex: Group A, n=98 (10 mg/kg body weight) and Group B, n=22 (20 mg/kg body weight). All patients were anticoagulated with sodium heparin (3 mg/kg) and under ACT control > 480 sec. Surgical treatment was performed under extracorporeal circulation. After weaning from CPB heparin was neutralized with protamin sulphate (4.5 mg/kg). A second doses of tranex, identical to the first was then administered to all patients.

RESULTS AND DISCUSSION

From the 120 studied patients, 69% had valvular disease while 38% had isquemic myocardial disease. Age ranged from 21 to 60 years in 80% of patients. Ninety five percent of patients underwent ataranalgesia and the doses of 10 mg/kg body weight was given to 82% of patients in whom the bleeding was minimal during the the trans as well as the immediate postoperative period. A joint detailed study of coagulation factors failed to show any statistical difference respective to group B. We conclude that low doses of Tranex administration before CPB and after protamin offer satisfactory quantitative and qualitative results.

Rev Latinoamer Tecnol Extracorp 9,2,2002

RESUMEN

Durante el proceder anestésico para la cardiocirugía existen múltiples factores que pueden influir y disminuir el sangramiento perioperatorio, como son el uso de los antifibrinolíticos y entre ellos el Ácido Tranexámico (TRANEX), por lo que decidimos hacer un estudio en 120 pacientes , de forma aleatoria y por el método descripitivo , a los cuales se le administró el mismo.El objetivo general es evaluar el efecto antifibrinolítico durante la cardiocirugía y los específicos son: hacer un estudio de los factores que regulan la hemostasia, analizar el comportamiento del sangrado perioperatorio , identificar las posibles complicaciones durante su administración y registrar los requerimientos transfusionales en el peri y post-operatorio inmediato.

MATERIAL Y MÉTODO: Se hizo un estudio a estos pacientes a los cuales se le realizó un interrogatorio minucioso preoperatorio , incluyendo si existía algún factor modificante en el sangrado perioperatorio y un examen físico incluyendo el chequeo de las investigaciones necesarias para el proceder anestésico y quirúrgico. En la unidad quirúrgica se le realizó a los pacientes premedicación , cateterización , monitorización e inducción anestésica y posteriormente se le administró la primera dosis de Tranex , divididos en dos grupos: A, n=98( 10mgs/kgs.de peso y B,n=22, 20 mgs x Kg de peso respectivamente posteriormente se anticoagularon con Heparina Sódica (3 mgs x Kg de peso) y bajo control del tiempo de coagulación activado (TCA) > de 480 segundos se realizó el tratamiento quirúrgico con circulación extracorporea y una vez finalizada esta se antagoniza dicha heparina con Sulfato de Protamina ( 4,5 mgs x Kg de peso ) y más tarde se le administró la segunda dosis de Tranex igual a la anterior.

RESULTADO Y DISCUSIÓN: De los 120 pacientes estudiados y a través de cálculos matemáticos simples y estadísticos obtuvimos que el 69 % eran portadores de valvulopatías , mientras que le 38% padecían de cardiopatía isquémica . Las edades oscilaron entre 21 - 60 años en el 80 % del total ; al 95 % se le aplicó la ataranalgesia y la dosis de Tranex a 10 mgs x Kg de peso fue en 82 % total de los pacientes en que destacamos que el comportamiento del sangramiento fue mínimo tanto en el peri como en el post-operatorio inmediato , conjuntamente con un estudio de los factores de la coagulación pormenorizadamente, no teniendo diferencia estadística significativa, con respecto al grupo B. Concluimos que al administrar el Tranex pre CEC y post Protamina a dosis bajas los resultados cuantitativos y cualitativos son sastisfactorios.

INTRODUCCION

La Cirugía Cardiovascular, es un método que se realiza en todo el mundo, con una tendencia creciente en cuanto a número de operaciones, diversidad e indicaciones, por lo que es necesario que el proceder anestésico para dichos pacientes proporcione un adecuado plano, buena estabilidad hemodinámica, bienestar y resultados satisfactorios en general.
A su vez el acto quirúrgico trae consigo una serie de complicaciones determinadas por la magnitud de la misma, como son: el tiempo de circulación extracorpórea (CEC), el comportamiento transoperatorio en general y las pérdidas sanguíneas que se producen, conjuntamente las múltiples causas que pueden influir ó modificar el sangrado, por lo que actualmente para su prevención ha cobrado gran interés el empleo de los antifibrinolíticos y en especial el Acido Tranexámico (TRANEX), el cual posee una acción antihemorrágica por inhibición del plasminógeno en plasmina, limitándo la fibrinolisis y conservando el contenido plaquetario de adenosindifosfato. Por todo lo anteriormente expuesto decidimos evaluar el comportamiento de los factores que regulan la hemostásia y realizar un trabajo al respecto.

MATERIAL Y METODOS

Se estudia un universo de 120 pacientes, escogidos en forma aleatória, los cuales fueron sometidos a cirugía cardiovascular y que durante el proceder anestésico se le administró TRANEX como anfibrinolítico y se realizó de la siguiente forma:

- Se realizó chequeo preoperatorio y valoración del paciente en colectivo con la prticipación de cirujános, cardiólogos, perfusionistas y anestesiólogos.
- Ya en la sala preoperatoria se premedicó y se realizó cateterización arterial, venoso central, y periférica.
- En el quirófano y bajo monitorización estricta de los parámetros biomédicos se realizó inducción anestésica suave con los siguientes medicamentos : Midazolán ( 150 mcg/Kg de peso) , Pavulón (100 mcg/Kg de peso) , Fentanyl ( de 4 a 50 mcg/Kg de peso en dependencia del estado físico y necesidades propias del paciente). Se entuba y se acopla al ventilador OHMEDA II , en la que la técnica anestésica empleada empleada fue una ataranalgesia ( ATA ) con FiO2 alderedor del 0.5% y a espensas de oxígeno y aire.
- Después se administra Tranex en dos grupos ( a dosis de 10 y 20 mcg x Kg de peso respectivamente ) de forma aleatoria y por vía endovenosa y para cualquier tipo de intervención quirurgica [2,3,4,5.7].
- Fue necesaria la administración de la Heparina Sódica a dosis de 3 mg x Kg de peso por vía endovenosa, para la canulación arterial y venosa necesaria para la C.E.C.

Una vez terminado el tratamiento quirurgico y finalizada la C.E.C. se antegoniza dicha Heparina con Sulfato de Protamina a dosis de 4.5/Kg de peso y posteriormente se le administra la segunda dósis de Tranex (10 y 20 mgs./kg. de peso ) y 10 minutos después se le hace un TCA que debe de ser normal. Hay que destacar que durante todo el perioperatorio se observó y midió el sangrado, al igual que en el postoperatorio inmediato. Se creó un modelo al respecto en que se tomó los datos primarios y secundarios de los pacientes y por cálculos matemáticos simples y estadísticos, se obtuvieron los resultados.

Por último, después de mantener una reposición adecuada de la volemia, con su correspondiente estabilidad cardiovascular, parámetros de la coagulación dentro de límites normales, al igula que el control hemogasométrico y electrolíticos, se traslada a dicho paciente hacia la sala de cuidados intensivos de cirugía cardiovascular.

RESULTADOS Y DISCUSION

Se hace un análisis de los 120 pacientes a los que se le administró el Tranex por vía endovenosa, en el período comprendido de Diciembre de 1999 a Septiembre del 2001 en el Servico de Anestesiología y Reanimación del Cardiocentro del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el que se discuten los siguientes resultados :

- En la Tabla I, se observa que el 80% del total de los pacientes sus edades oscilaban entre 21 y 60 años; mientras que en la Tabla II (SEXO), el 56% del total de los pacientes eran masculinos.
- Referente al diagnóstico preoperatorio de los pacientes (Tabla III), el 69 % del total eran portadores de valvulopatías y el 38% padecían de cardiopatia isquémica.
- Con respecto a la técnica anestésica empleada (Tabla IV), vemos que la Ataranalgesia(ATA) se empleó en el 95% del total; mientras que solamente el 5 % hubo que realizarla balanceada , por ser los pacientes portadores de afecciones pulmonar.
- En la Tabla (VI y VII), podemos observar que aunque existen cambios de los parámetros analizados durante la utilización del Tranex a dósis diferentes, los resultados obtenidos tuvieron ligera variaciones significativas, en proporción al número de pacientes, por lo que podemos demostrar que la eficacia de su utilización es suficiente a 10 mg/kg. de peso, independiente del tratamiento quirúrgico realizado y dichos resultados se corresponden con la experiencia de diferentes centros hospitalarios de prestigio profesional y con la literatura mundial y destacándo que no afectó la funcion renal.
- Por último, las transfusiones sanguínea homóloga en el peri y postoperatorio inmediato , señalan que en el 91% del total, se le extrajo sangre autóloga para realizar hemodilución normovulémica; mientras que al 93% se le administró concentrado ó plasma rico en plaquetas y el 87 % del total de los pacientes consumieron glóbulos, pero que estuvo en relación al hematocrito previo, al sangramiento y a la hemodilución a que fueron sometidos durante la CEC, de manera que se obtuviera un hematocríto alrededor del 30% del inicio (1,6,11,12).

CONCLUSIONES

1.- Concluimos que aunque existen cambios de los parámetros analizados durante la utilización del Tranex a dósis diferentes los resultados tuvieron ligeras variaciones significativamente en proporción al número de pacientes, demostrándose que la eficacia es suficiente a una dósis de 10 mg/kg. de peso.

2.- Las complicaciones fueron mínimas y con facilidades para tratarlas y no tuvimos muertes objetables durante este proceder.

3.- Con la extracción de sangre autóloga , conjuntamente con la administración del Tranex, obtuvimos sangramiento escaso y buenos resultados en general.

Tabla I-RELACION DE GRUPOS DE EDADES

EDADES	# DE PACIENTES	%
Hasta  20  años	5	4
De 21 a 40 años	43	36
De 41 a 60 años	58	48
Más de 61 años	14	12
TOTAL	120	100

Fuente : Dpto de Archivo y Estadítica del H.C.Q.H.A.

Tabla II- RELACION SEGÚN SEXO.

SEXO	# DE PACIENTES	%
MASCULINO	67	56
FEMENINO	53	44
TOTAL	120	100

Fuente: Dpto de Archivo y Estadística del H.C.Q.H.A.

Tabla III-RELACION DE DIAGNOSTICO PREOPERATORIO

DIAGNOSTICO	# DE PACIENTES
CARDIOPATIA ISQUEMICA	38
VALVULOPATIA MITRAL	42
VALVULOPATIA AORTICA	18
VALVULOPATIA MITRO-AORTICA	9
CONGENITO	13

Fuente:Dpto de Archivo y Estadística del H.C.Q.H.A.

Tabla IV-RELACION DE TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA.

TIPO DE OPERACIÓN REALIZADA	# DE PACIENTES
REVASCULARIZACION CORONARIA	38
SUSTITUCION VALVULAR MITRAL	33
COMISUROTOMIA MITRAL ABIERTA	9
SUSTITUCION VALVULAR AORTICA	18
CIERRE DE COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA)	10
CIERRE DE COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR	3
SUSTITUCION VALVULO MITRO-AORTICA	9

Fuente: Dpto de Archivo y Estadística de H.C.Q.H.A.

Tabla V-RELACION DE LA TECNICA ANESTESICA EMPLEADA

TECNICA EMPLEADA	# DE PACIENTES	%
A.T.A.	114	95
BALANCEADA	6	5
TOTAL	120	100

Fuente: Dpto de Archivo y Estadistica del H.C.Q.H.A.

Tabla VI-RELACION DEL ACIDO TRANEXAMICO EMPLEADO.

DOSIS EMPLEADA	#  DE PACIENTES	%
HASTA 10 mg/kg de peso	98	82
DE 10 –20 mg/kg de peso	22	18
TOTAL	120	100

Fuente: Dpto. de Archivo y Estadística de H.C.Q.H.A.

Tabla VII-COMPORTAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA ADMINISTRACION DEL TRANEX ACORDE A LA DOSIS EMPLEADA.

      VII a) DOSIS EMPLEADA 10 mg/kg de peso ( % )

N=98 (10mg/kg de peso)
PARAMETROS	PERIOPERATORIO							POST-OPERATORIO
	ANTES DE CEC			POST-PROTAMINA				1ra HORA			6 HORAS
	-	n	+		-	n	+	-	n	+		-	n	+
SANGRADO	-	94	6		-	86	14	-	85	15		-	98	2
CONTEO DE PLAQUETAS	-	100	-		47	53	-	17	81	2		2	98	-
TCA	-	94	6		-	86	14	-	85	15		-	98	2
HEMOGRAMA	-	100	-		12	88	-	17	83	-		1	99		-

Fuente: Dpto. de Archivo y Estadistica de H.C.Q.H.A.

Tabla VII b) DOSIS EMPLADA 20 mg/kg de peso ( % ) .

n=22 (20 mg/kg de peso)
PARAMETROS	PERIOPERATORIO							POST-OPERATORIO
	ANTES DE CEC			POST-PROTAMINA			1ra HORA				6 HORAS
	-	N	+	-	n	+		-	n	+	-	n	+
SANGRADO	-	96	4	-	87	13		-	87	13	-	98	2
CONTEO DE PLAQUETAS	-	100	-	53	47	-		16	84