Revista Latinoamericana de Tecnología Extracorpórea

Although controversy exists concerning the optimal total protein and colloid osmotic pressure that should be maintained during cardiopulmonary bypass (CPB), the primary volume expanders remain albumin and 6% hetastarch. The purpose of this study was to quantify the effect of adding boluses of volume replacement agents under various conditions to total serum protein values during CPB. A standard CPB circuit was utilized in eight 45-kg swine that had a priming volume (physiologic saline solution) of 2309 ± 245 ml. Volumetric alterations occurred through the CPB period by the addition of combinations of physiologic saline solution, 6% hetastarch or 5% swine albumin. Pre- and postadministration samples were assayed for total serum protein, total protein, and albumin throughout the CPB period and at pre- and postvolume administration times. There was a significant decline in total serum protein with the initiation of CPB (6.14 ± 0.49 g/dL) vs. 3.40 ± 0.43 g/dL, p<.0001). Addition of 12.5 g of swine albumin (N = 5) to two different swine increased total serum protein significantly when compared to adding 500 mL of 6% hetastarch (N = 6) (swine albumin 12.4 ± 6.3% vs. hetastarch 3.3 ± 2.1%, p<.005). A reduction in total serum protein occurred after hemodilution with varying amount of physiologic saline solution: 250-450 mL (7.4 ± 4.5%), 451-650 mL (9.6 ± 5.6%), and 651-1050 mL (19.4 ± 4.0%). In summary, knowledge of total serum protein concentration and estimated circulating blood volume can be used to guide albumin and hetastarch administration following hemodilution.

Keywords: albumin, colloid, edema, osmotic pressure.

RESUMEN

A pesar de que existe controversia con la presión coloidosmótica y el total de proteínas que deben ser mantenidas durante el " bypass cardiopulmonar" (BCP), los principales expansores de volumen siguen siendo la albúmina y el hetastarch. El propósito de este estudio fue cuantificar el efecto de la adición de bolus de agentes de reposición de volumen bajo varias condiciones de valores de proteínas séricas durante el BCP. Un circuito estándar de BCP se utilizó en ocho cerdos de 45Kg. que tuvieron un volumen de ceba ( solución salina fisiológica ) de 2309 ± 245 mL. Se hicieron alteraciones volumétricas durante el período de BCP por la adición de combinaciones de solución salina fisiológica, hetastarch al 6 % o 5 % de albúmina de cerdo. En las muestras pre y post administración, se determinó el total de proteínas séricas, proteínas totales y albúmina durante el período de BCP, y en los tiempos pre y post administración de volumen.

Hubo una significativa disminución en las proteínas séricas totales con la iniciación del BCP ( 6.14 ± 0.49 g/dL vs 3.40 ± 0.43 g/dL p < .001 ) La adición de 12.5g de albúmina de cerdo ( N = 5 ) a dos cerdos diferentes aumentó las proteínas séricas totales de forma significativa cuando se compararon con la adición de 500 mL de 6 % hetastarch ( N = 6 ) ( albúmina de cerdo 12.4 ± 6.3 % vs 6 % hetastarch 3.3 ± 2.1 % ,p < 0.05 ).

Una reducción en las proteínas séricas tootales ocurrió después de l hemodilución con cantidades variables de solución fisiológica: 250 - 450 mL ( 7.4 ± 4.5 % ), 451 - 650 mL ( 9.6 ± 5.6 % ) y 651 - 1050 mL ( 19.4 ± 4.0 % ). En resumen el conocimiento de la concentración de proteínas séricas totales y la volemia circulante estimada puede ser usado para guiar la administración de albúmina y hetastarch después de la hemodilución. Claves: albúmina, coloide, edema, presión osmótica,

INTRODUCCION

Una técnica asociada con el bypass cardiopulmonar (BCP) es la hemodilución, lo que resulta en una gran disminución en la presión coloidosmótica (PCO), reportada entre un 30-60% [1]. La hemodilución lleva a una disminución significativa de las proteínas séricas, lo que conduce a una reducción significativa en la PCO y por consiguiente a un aumento de peso durante el BCP [2,3].

La PCO es uno de los factores primordiales en determinar el flujo de fluido a través de la membrana capilar, entre el espacio intravascular e intersticial. La presencia de exceso de coloides no permeables que mantienen la PCO contribuye a la regulación de volumen en el espacio intravasscular [4]. La cantidad de albúmina que traspasa al compartimiento vascular durante BCP puede ser hasta un 40% del depósito de intercambio rápido, aproximadamente 0.2 g/min. [5]. Por consiguiente, mantener un mínimo de PCO es esencial para un volumen intravascular circulante adecuado [2].

Una respuesta en la prevención de una baja y peligrosa PCO sería aumentar la cantidad de coloide como fluido de mantenimiento conservando los niveles de albúmina es posible reducir al mínimo la diferencia entre la PCO intersticial y la presión oncótica del plasma. En perfusión es común agregar albúmina sérica cuando se ha aggregado gran cantidad de cristaloide. [6]. Sin embargo esta práctica empírica puede que no mantenga los niveles de PCO a niveles aceptables por la variación de volúmenes sanguíneos circulantes y los diferentes escenarios de volumen que son únicos para cada paciente. El objetivo de este estudio fue el de cuatificar los efectos de agregar bolus de cristaloides y agentes coloides en condiciones variantes hasta valores totales de proteínas séricas durante BCP.

Ocho cerdos de 45 ± 5 kg. fueron conectados al BCP para determinar los efectos de la reposición de volumen en la conccentración de proteínas séricas durante el BCP. Todos los animales recibieron cuidado humanitario en conformidad con La Guía para el Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio publicado por el Instituto Nacional de Salud (NIH Publicación No.85-23.revised 1985).

Se realizó una esternotomía mediana y se disecaron los grandes vasos. Cada animal recibió una dosis en bolus de 300 IU/kg. de heparina bovina y los tiempos de coagulaci7ón activada (ACT) alcanzaron un mmínimo de 400 segundos utilizando el ACT con caolín, antes de la canulación. Una cánula arterial 7.0 mm (Texas Mediacal Products, Houston, TX) se colocó en la aortafue asegurada con sutura en bolsa de tabaco "purse string". Una cánula venosa doble estadio 34/46 (Research Medical Inc., Midvale, UT) se colocó en la orejuela de la aurícula derecha y se aseguró con una sutura en bolsa de tabaco.

El procedimiento de BCP fue instituido utilizando un circuito estándar que incluye un oxigenador de membrana de fibra hueca (Optima, COBE Laboratories, Arvada, CO), reservorio venoso de carcasa blanda ( COBE Laboratories, Arvada, CO), reservorio de cardiotomía con filtro ( COBE Laboratories, Arvada, CO),un filtro arterial en la línea de 40 micras ( COBE Laboratories, Arvada, CO), una bomba centrífuga ( Biomedicus, Medtronic Cardiopulmonary, Brooklyn Park, MN), y tubería PVC (polyvinyl chloride). Se utilizó un monitor de gases en sangre CDI 500 ( Terumo Sarns, Ann Arbor, MI) para medir y mantener los gases arteriales, hematocrito (HCT), y saturación venosa (SVO2) dentro de los parámetros normales ( pH 7.35-745, pCO2 35-45 mmHg, BE -2.00 a +2.0. HCT >20%,SVO2 65%).

El circuito fue cebado con 2309 ± 245 mL con solución salina fisiológica (SSP), 10.000 IU heparina y 50mEq de bicarbonato sódico. No se utilizó sangre en el llenado del circuito.Se mantuvo hipotermia moderada de 32°C rectal. Cuando el hematocrito bajó por debajo de 20% se le administró 225mL de glóbulos rojos recuperados por autotransfusión. La presión arterial media se mantenía entre 60 y 80 mmHg con el uso de sustancias vasoactivas (neosynephrine 80mg/mL.Nitroprusiato Sódico 200mg/mL) y el uso de isoflurane. Los flujos variaron entre 1.6 y 2.4 L/min/m2 para mantener la presión arterial, gases arteriales en sangre, y SVO2 dentro de los parámetros normales. Después de la separación del BCP, la heparina fue revertida con sulfato de protamina ( 1 mg protamine /100 IU del total de heparina administrada).

Al terminar el experimento, el cerdo fue sacrificado administrándole simultáneamente pentotal (1 mg/kg.) y cloruro de potasio (20mEq) directamente en la raíz aórtica.

Se produjeron alteraciones volumétricas en diferentes períodos durante el BCP por la administración al azar de plasmalyte A (300-1100mL bolus), 6% hetastarch ( 500mL bolus), o 5% albúmina de cerdo ( 12.5-g bolus) a través de una línea de llenado rápido cuando se necesitó volumen. Se tomaron muestras arteriales después de las alteraciones pre y post volumétricas donde se analizó el total de proteínas séricas y el HCT. Estos dos parámetros también fueron analizados pre-BCP, una hora antes del comienzo del BCP, y post - BCP. Un hematocrito por centrifugación fue realizado por cuadriplicado. Luego se colectó el plasma para el análisis de proteínas totales usando el refractómetro (American Optimal Company, Buffallo, NY). El refractómetro fue calibrado usando agua destilada y NaCl al 0,9%. Muestras para proteínas totales, albúmina y fibrinógeno fueron colectadas en los siguientes puntos: pre - BCP, una hora después del inicio del BCP y post - BCP. Estas muestras fueron enviadas a un laboratorio independiente donde las concentraciones de proteínas totales y de albúmina fueron determinadas por un vitro-analizador ortodiagnóstico. Las concentraciones de fibrinógeno fueron medidas por un fibrómetro con un test mecánico basado en el coágulo. El volumen de orina fue cuantificado desde la intubación hasta el final en todos los cerdos.

El cambio porcentual en el total de proteínas séricas fue calculado después de agregar plasmalyte, hetastarch o albúmina. Se asumió que todos los cerdos eran similares con respecto al volumen sanguíneo de comienzo.

El resultado de añadir plasmalyte fue evaluado utilizando regresión lineal, en donde las mediciones se asumían independientes. El efecto de hetastarch y albúmina fue comparado el uno del otro utilizando el test de Wilcoxon de comparación de rangos, y las mediciones se asumían que eran también independientes.

La validez de las mediciones del total de proteínas séricas obtenidas por el refractómetro fue comprobada por comparación a los valores reportados por el laboratorio. Los resultados de laboratorio fueron comparados a los valores experimentales utilizando t-test pareado en cada punto de muestra.

También se diseñaron modelos para predecir el total de proteínas, albúmina y fibrinógeno utilizando valores totales de proteínas séricas del refractómetro como la variable pronóstica. El punto tiempo fue evaluado en cada uno de los tres modelos en su utilidad como pronóstico (efecto fijo).

La relación de albúmina con el total de proteínas séricas y fibrinógeno con el total de proteínas séricas fueron examinada en tres puntos de tiempo ( pre - BCP, 1 h post inicio - BCP, post - BCP).

El análisis de variación (ANOVA) fue utilizado para determinar si la relación difería en alguno de los puntos de tiempo, mientras incluía un efecto aleatorio del cerdo de donde venía la medición. El modelo fue procesado separado para albúmina y fibrinógeno.

Comparaciones pareadas fueron realizadas entre los puntos de tiempo, cuando se encontró diferencias significativas. Todos los test eran de dos - pendientes (two-sided) y se utilizó un nivel de significación de 0.05. Los datos fueron presentados como media ± desviación estándar de la media.

Hubo una disminución significativa al comienzo de BCP del total de proteína ( 6.14 ± 0.49 g/dL vs. 3.40 ± 0.43 g/dL, p< .0001) y el total de proteína sérica ( 5.90 ± 0.51 g/dL vs. 2.60 ± 0.445 g/dL, p < .0001).

Del análisis de regresión del porcentaje de cambio en el total de proteína sérica en el volumen de plasmalyte agregado durante el BCP, se pudo ver que a medida que el volumen de plasmalyte aumentaba el cambio porcentual del total de proteína sérica disminuyó (p <.0001) (Figure 1).

El modelo lineal que se puede utilizar para estimar el porcentaje de cambio del total de proteína sérica con un volumen de plasmalyte es el siguiente: % Cambio total proteína sérica = 6.33 - 0.031 * volumen de plasmalyte (mL). El volumen de plasmalyte utilizado para calcular este modelo varió entre 300 a 1100 mL, y el cálculo del cambio porcentual del total de proteína sérica no puede ser extrapolado en volúmenes mas allá de este rango. El coeficiente de la pendiente puede ser interpretado como: si el volumen de plasmalyte aumenta en 1 mL el cambio porcentual en el total de proteínas séricas disminuye, en promedio, 0.031 (SE =0.0046).

Seis mediciones de cambio porcentual en el total de proteínnas séricas en seis cerdos diferentes después de la administración de hetastarch 6% (500mL) produjeron un cambio porcentual medio de 3.3% ( rango = 0.6 a 5.6 ). Cin/- 0.43 g/dL, p< .0001) y el total de proteína sérica ( 5.90 ± 0.51 g/dL vs. 2.60 ± 0.445 g/dL, p < .0001).

Del análisis de regresión del porcentaje de cambio en el total de proteína sérica en el volumen de plasmalyte agregadado durante el BCP, se pudo ver que a medida que el volumen de plasmalyte aumentaba el cambio porcentual del total de proteína sérica disminuyó (p <.0001) (Figure 1). El modelo lineal que se puede utilizar para estimar el porcentaje de cambio del total de proteína sérica con un volumen de plasmalyte es el siguiente: % Cambio total proteína sérica = 6.33 - 0.031 * volumen de plasmalyte (mL).

El volumen de plasmalyte utilizado para calcular este modelo varió entre 300 a 1100 mL, y el cálculo del cambio porcentual del total de proteína sérica no puede ser extrapolado en volúmenes mas allá de este rango. El coeficiente de la pendiente puede ser interpretado como: si el volumen de plasmalyte aumenta en 1 mL el cambio porcentual en el total de proteínas séricas disminuye, en promedio, 0.031 (SE =0.0046).

Seis mediciones de cambio porcentual en el total de proteínas séricas en seis cerdos diferentes después de la administración de hetastarch 6% (500mL) produjeron un cambio porcentual medio de 3.3% ( rango = 0.6 a 5.6 ). Cinco mediciones en dos cerdos diferentes fueron tomadas despues de administrar 12.5 g de albúmina de cerdo. El cambio porcentual medio en el total de proteínas séricas después de la albúmina fue de 9.6% (rango = 5.0 a 19.8) .

Se desarrollaron modelos de regresión de efectos mixtos para determinar los niveles de albúmina ( Figura 2 ).

Dos cerdos fueron excluídos de este análisis, ya que recibieron albúmina durante el curso del tratamiento. La pendiente ilustra que si el total de proteínas séricas se incrementa en 1 g/dL, la albúmina también se incrementará por 0.47g/dL ( Figura 2 ) El error estándard para la pendiente (0.47) es 0.037 con p <.0001 : albúmina (g/dL) = - 0.12 + 0.47 * total proteínas séricas (g/dL).

El análisis para determinar si los cambios de albúmina con cambios correspondientes en el total de proteínas séricas también excluyó los dos cerdos que recibieron albúmina durante el tratamiento. De este análisis se encontró que la relación no se diferenció significativamente de pre - BCP, 1 hora post inicio - BCP o post -BCP. ( F = 2.18, df = 2, 10, p = .16). Se encontraron variaciones significativas entre los cerdos de ( F = 5.05, df = 5, 10, p = .014 ).

Los resultados antes del BCP indicaron que el valor total de proteínas en promedio 0.24 ( SD = 0.22 ) mayor que las mediciones del total de proteínas séricas ( p = .019 ). Al momento del BCP, no hubo una diferencia significativa entre los valores de proteínas totales y el total de proteínas séricas. ( diferencia = 0.14, SD = 0.27, p ~ .19). Tampoco hubo diferencia significativa post - BCP ( diferencia = 0.23. SD = 0.84. p = .47 ).

El total de proteínas séricas determinado por el refractómetro fue utilizado también para predecir el nivel de proteínas totales. Tres líneas separadas son mostradas en la Figura 3 y los resultados de regresión son los siguientes:

Pre - BCP: proteína total (g/dL) = 3.78 + 0.40 *total proteína sérica (g/dL)
BCP: proteína total (g/dL) = 2.10 + 0.40 *total proteína sérica (g/dL)
Post - BCP: proteína total (g/dL) = 2.06 + 0.40 *total proteína sérica (g/dL)

El análisis de regresión fue utilizado también para predecir la concentración de fibrinógeno de los valores del total de proteínas séricas (Figura 4). De la pendiente se puede determinar que al aumentar el total de proteínas séricas en 1 g/dL, el fibrinógeno se incrementa en 31.7 mg/dL (Figura 4). El error estandar de la pendiente es 5.22. y p<.0001: fibrinógeno (mg/dL) = -5.99 + 31.68 *total proteína sérica (g/dL).

El mismo tipo de análisis se utilizó para determinar los cambios en el nivel de fibrinógeno con las proteínas séricas totales. De los análisis encontraron que la relación se diferenciaba significativamente en por lo menos dos de los puntos de tiempo pre - BCP, una hora post inicio - BCP, o post - BCP ( F = 5.52, df = 2,14, p = .017 ). Se encontraron también variaciones significativas entre los cerdos ( F = 32.27, df = 7,14, p < .0001 ). Como hubo una diferencia en general, entre todos los puntos de tiempo, se realizó una comparación pareada para encontrar donde existían las diferencias. La tabla 1 ilustra que la taza media de fibrinógeno con respecto al total de proteínas séricas disminuyó entre los puntos de tiempo y que existe una diferencia significativa entre pre - BCP y post - BCP.

	Media	Pre-BCP	BCP	Post-BCP



Pre-BCP	0.030	Igual	0.093	0.0051*
BCP	0.028	0.093	Igual	0.15
Post-BCP	0.027	0.0051*	0.15	Igual

* Valor de p significativo <.05
BCP: Bypass cardiopulmonar

Este estudio fue realizado para cuantificar el efecto de añadir varios bolus de cristaloides y agentes coloides bajo diferentes condiciones en relación a los valores totales de proteína sérica durante el BCP. Se utilizaron métodos quantitativos en un modelo de cerdos para determinar estos efectos. El conocimiento de los valores del total de proteínas séricas provee de guías en la selección y administración de reposición de volumen.

Aunque otras investigaciones indican que no existe correlación entre la reducción de la PCO con efectos adversos [1,8], otras han ilustrado la importancia de mantener niveles mínimos [9,10]. Un estudio de Schupbach y colegas demostró que la retención de fluídos esta correlacionada significativamente con la PCO y los niveles de albúmina en todos los tejidos, excepto el hígado (8). Mehlhorn concluyó que al aumentar la PCO en la cardioplegia sanguínea normotérmica minimizaba el edema miocárdico, previniendo disfunción cardíaca post - BCP [9]. Otros estudios también han demostrado el aumento en los días de hospitalización y un aumento de morbilidad y mortalidad en los pacientes críticos con valores por debajo de 15 mmHg de PCO. [10,11].

Ambos autores Kerkoff y Morissette reportaron valores normales de PCO aproximadamente de 21 mmHg en adultos críticos y con edema cuando la PCO era menos de 15 mmHg. [12,13]. Morissette y colaboradores concluyeon que en los pacientes críticos si la PCO disminuía por debajo de 16 mmHg la sobrevida estaba en juego [13]. Mas aún si la PCO era de 10 mmHg o menor el pronóstico era muy pobre y que una falla cardiopulmonar sería seguida de muerte. Una reducción de la PCO puede llevar a cortocircuitos "shunting", acidosis y a edema pulmonar y de los tejidos [4,14]. La insuficiencia respiratoria progresiva después de una cirugía con BCP se caracteriza por el aumento de fluídos acumulados en el tejido pulmonar con un deterioro del intercambio gaseoso [15].

La habilidad de mantener la concentración de los niveles de albúmina dentro de un rango aceptable también es de significativo valor. Un estudio retrospectivo de 857 pacientes críticos por Blunt y colaboradores decía que los que no sobrevivieron tenían los niveles de albúmina por debajo de aquellos que si sobrevivieron [11]. Otros estudios realizados en unidades de cuido intensivo (UCI) han reportado el aumento de pérdida de sangre, ganancia de peso, mayor estadía en UCI, en el hospital con ventilación mecánica e incluso infecciones en pacientes con concentraciones bajas de albúmina [16,17]. Otro estudio prospectivo de 7735 Británicos de edad media por Phillips y sus colegas ilustraron que las concentraciones de albúmina por debajo de 4 g/dL resultaron en una mortalidad de 23/1000 al año, mientras que la mortalidad anual fue de 4/1000 si las concentraciones de albúmina eran igual o mayor de 4.8 g/dL [18]. Phillips y colaboradores concluyeron que fuera de la asociación entre concentraciones de albúmina sérica y mortalidad era comparable con la de fumar cigarrillos [18]. Los niveles de albúmina en el paciente de cirugía cardíaca asociados con un aumento de morbilidad y mortalidad es generalmente entre 2.5 - 3.5 g/dL [19-21]. El paciente para cirugía cardíaca con BCP tendrá hemodilución, con reducción de su albúmina circulante y las concentraciones totales de proteínas lo cual resulta en un disminución de un 30 - 50 % de su PCO [22,23]. Nuestros hallazgos apoyan estas estimaciones ya que el total de proteínas séricas se redujo significativamente al inicio del BCP por hemodilución. Al estar en BCP el efecto de la hemodilución es proporcionalmente mas significativo cuando los valores totales de proteínas séricas se acercan a niveles asociados con morbilidad y mortalidad. Una explicación para esto puede ser el intercambio de albúmina del espacio extravascular al intravascular. Beattie y colaboradores estiman que entre 40 - 70 g de albúmina es intercambiada, y que la cantidad transferida al espacio intravascular durante el BCP puede ser de un 40% de las cantidades de rápido intercambio [5]. Su reporte establece un flujo medio neto de albúmina de 0.2 g/min.

La administración de coloides en nuestro estudio consistió de albúmina y hetastarch. En contraste con plasmalyte, los bolus de ambos agentes coloides aumentaron significativamente el total de proteínas séricas. Este estudio indicó que la albúmina es el mejor agente para este propósito, ya que el total de proteínas séricas aumentó tres veces más con albúmina en comparación con el hetastarch. Además de añadir estos agentes durante el BCP, varios investigadores han estudiado los efectos de cebar el circuito con albúmina y hetastarch [24,26]. La habilidad de la albúmina en preservar las funciones de las plaquetas y en reducir la deposición de las plaquetas al ser añadida al cebado ha sido ya documentado [24,25].

A pesar de saber ya los efectos que tienen los cristaloides y coloides en el total de proteínas séricas durante el BCP, esta información es de poco beneficio clínico si los valores no pueden ser determinados de una manera sencilla, en poco tiempo y sin un mayor costo. Un refractómetro clínico tiene la habilidad de estas atribuciones y ha sido documentado en estudios previos [1,27]. A pesar de que el objetivo de este estudio no fue el de determinar el valor total de proteínas séricas por un refractómetro, como Beshere y Blackwell lo hicieron, si es compatible con sus resultados de que el refractómetro clínico puede proveer de mucha ayuda e información para el manejo de los pacientes en BCP [1, 27]. El total de proteínas séricas medido por el refractómetro reflejó consistentemente el valor de las proteínas séricas totales medidas por el vitroanalizador ortodiagnostico durante el período de BCP y post BCP. El pequeño aumento en los valores totales de proteínas comparado con el valor total de proteínas séricas en el período pre BCP, puede reflejar lo que cada valor efectivamente midió. El refractómetro esta diseñado para medir el total de proteínas séricas, sin incluir fibrinógeno ni anticoagulante que son medidos en las muestras de plasma. Los modelos de regresión utilizados en este estudio son de gran importancia ya que representan la posibilidad de predecir el total de proteínas, albúmina y fibrinógeno, con el uso de un simple aparato que puede en algunos casos estar en quirófano. Estas concentraciones pueden entonces ser manipuladas para alcanzar los valores deseados basados en un juicio clínico de los valores críticos que se pueden tener.

La razón entre el fibrinógeno y el total de proteínas séricas fue el único valor medido que no fue constante durante todo el acto quirúrgico. Una explicación para esto puede ser que durante el período de BCP ocurrió algún tipo de coagulopatía subclínica. Aunque no hubo ninguna manifestación clínica en ningún momento del experimento, sin embargo, una discreta cantidad de fibrinógeno pudo convertirse en fibrina, llevando esto a una disminución de la proporción entre fibrinógeno y el total de las proteínas séricas.

A pesar de que este estudio demuestra una relación entre el total de proteínas séricas, el total de proteínas, la albúmina y el fibrinógeno, estudios adicionales son necesarios antes de su aplicación clínica. Las limitaciones de este estudio incluyeron las diferencias inherentes entre el cerdo y un humano. Las discrepancias como el volumen de sangre circulante y las variaciones de la dinamia y cinética farmacológica deben ser estudiadas en una futura investigación. También fue limitante el pequeño número de cerdos que se investigaron y la falta de una muestra control versus la muestra experimentada.

En resumen, el conocimiento del total de proteínas séricas puede ser utilizado como guía en la administración de albúmina y hetastarch después de la hemodilución con cristaloides. Los datos presentados en este trabajo nos muestran que cuando se administran cristaloides durante el BCP como suplemento del volumen, el total de proteínas séricas disminuye. Sin embargo esta disminución puede ser atenuada con la administración de coloides, siendo la albúmina la mas efectiva.

REFERENCIAS

1. Beshere GA, Cameriengo LJ, Dearing JP. Estimation of colloid osmotic pressure during hemodilutional cardiopulmonary bypass. J ExtraCorp Tech. 1982;14:381-4.

2. Vertrees RA, Stark M, Auvi J, Rohrer C, Rousou JH, Engelman RM. Weight gain and cardiopulmonary bypass. J ExtraCorp Tech. 1980;12:74-8.

3. Hallowell P. Bland JH, Dalton BC, et al. The effect of hemodilution with albumin or Ringer"s lactate on water balance and blood use in open-heart surgery. Ann Thorac Surg. 1978;25:22-9.

4. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology, 9th ed. Philadelphia: W.B. Sauders, 1996:183-96.

5. Beattie HW, Evans G, Garnett ES, Regoeczi E, Webber CE, Wong KL. Albumin and water fluxes during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1974;67:926-30.

6. Brodie JE, Johnson RB. The manual of Clinical Perfusion, 2nd ed. Augusta. GA: Glendale Medical Corporation, 1997:78.

7. Vang S. Stammers A. Mejak B. et al. Co-administration of aprotinin and epsilon-aminocaproic acid during cardiopulmonary bypass in a swine model. J ExtraCorp Tech, 2000;32:196-206.

8. Schupbach P. Pappova Z, Schilt W, et al. Perfusate oncotic pressure during cardiopulmonary bypass. Optimun level as determined by netabolic acidosis, tissue edema, and renal function. Vox Sange. 1978;35:332-8.

9. Mehlhorn U, Allens J. Davis KL, et al. Increasing the colloid oncotic pressure of cardiopulmonary bypass prime and normothermic blood cardioplegia minimizes myocardial edema. Cardiovasc. Surg. 1998;6:274-81.

10. Morissette M. Weill MH, Shubin H. Reduction in colloid oncotic pressure. Associated with fatal progression of cardiopulmonary failure. Crit Care Med. 1975;3:332-42.

11. Blunt MC, Nicholson JP, Park GR. Serum albumin and colloid osmotic pressure in survivors and nonsurvivors of prolonged critical illness. Anaesthesia, 1998;53:755-61.

12. Kerkoff AC. Plasma colloid osmotic pressure as a factor in edema formation and edema absorption. Ann Intern Med. 1937;11:867-79.

13. Morissette MP. Colloid osmotic pressure:Its measurement and clinical value. CMA,1977;116:897-900

14. Guyton AC, Lindsey AW. Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma protein concentration on the development of pulmonary edema. Circ Res. 1959;7:649-57.

15. Boldt J. Volume therapy in cardiac surgery: Does the kind of fluid matter? L Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13:752-63.

16. Sun Xiaolu, Iles M. Weissman C. Physiologic variables and fluid resucitation in the postoperative intensive care unit patient. Crit Care Med. 1993;21:555-61.

17. Murray MJ, Marsh HM. Wochos DN, et al. Nutrition assessment of intensive care unit patients. Mayo Clin Proc. 1988;63:1106-15.

18. Phillips A. Shaper AG, Whincup PH. Associations between serum albumin and mortality from cardiovascular disease, cancer, and other causes. Lancet, 1989;1434-6.

19. Rich MW, Keller AJ, Schechtman KB, Marshall WG, Kouchoukos NT. Increased complications and prolonged hospital stay in elderly cardiac surgical patients with low serum albumin. Am J Cardiol. 1989;63:714-8.

20. Marik PE. The treatment of hypoalbuminemia in the critically ill patient. Heart Lung. 1993;22:166-70.

21. Engelman DT, Adams DH, Byrne JG, et al. Impact of body mass index and albumin on morbidity and mortality after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg.1999;118:866-73.

22. London M. Colloids vs. crystalloid in cardiopulmonary bypass. Pro:Colloids should be added to the pump prime. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1990;4:401-5.

23. Prior R. Plasma colloid oncotic pressure in the critically ull. Care Crit Ill.1999;15:167-72.

24. Boldt J, Zickmann B. Ballesteros B, Stertmann F, Hempelmann G. Influence of five different priming solutions on platelet function in parients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg. 1992;74:219-25.

25. Mulvihill J, Faradji A, Oberling F. Cazenave JP. Surface passivation by human albumin of plasmapheresis circuits reduces platelet accumulation and thombus formation. J Biomed Mat Res. 1990;24:155-63.

26. Saunders R. Carlisle L, Bick R. Hydroxyethyl starch versus albumin in CPB prime solutions. Ann Thorac Surg. 1983;36:532-9.

27. Blackwell M, Riley J, McCall M, Eckland J. Southworth R. An evaluation of three methods for determining COP. J ExtraCorp Tech. 1994;26:18-22.

EFECTO DE LA REPOSICION DE VOLUMEN EN LA CONCENTRACION DE PROTEINAS SERICAS DURANTE EL BYPASS CARDIOPULMONAR.

ABSTRACT

RESUMEN

INTRODUCCION